关于对政协隆阳区第六届委员会第三次会议第06030100号提案的答复

丙麻乡政协联络组：

你们提出的关于把高血压、糖尿病等常见慢性病诊断认定下沉到基层医疗服务机构的建议的提案，已交我们研究办理，现答复如下：

一、关于下沉乡级机构，减轻医患零负担的问题

根据《保山市医疗保险中心转发关于规范特殊病慢性病经办管理有关事项的通知》文件要求，门诊特殊病慢性病申报认定的办理依据：二级及以上医院（部分病种需三级医院）主治及以上医生临床诊断确诊为相关病种的诊断资料，诊断资料包括诊断证明书、出院证、出院小结、出院记录等，以上诊断资料有其中一种即可。办理渠道。线下渠道：1.参保地医保经办机构窗口（含授权开通“延伸办”“下沉办”的服务站点）；2.授权许可的定点医疗机构。线上渠道：1.医保公共服务个人网厅；2.“云南医保”微信或支付宝小程序；3.“一部手机办事通”手机 APP;4.云南省政务一体化服务平台。目前无法将高血压、糖尿病等常见慢性病诊断认定下沉到基层医疗服务机构，但参保患者可凭二级及以上医院（部分病种需三级医院）主治及以上医生的诊断资料，到所属乡镇（街道）的医保经办机构窗口或卫生服务中心办理备案登记，也可在线上申请办理，下一步，我局及时将有关意见建议上报上级医保部门。

二、关于纳入乡级管理，提高随访服务率的问题

高血压、糖尿病参保患者可凭二级及以上医院（部分病种需三级医院）主治及以上医生的诊断资料，到所属乡镇（街道）的医保经办机构窗口或卫生服务中心办理备案登记，由乡镇（街道）卫生服务中心提供随访服务，有相关并发症或治疗效果控制不理想的患者的评估及治疗须转诊到上级医院，更好地为患者健康做保障。

三、关于提升服务效能，增强患者信任感的问题

根据《保山市医疗保障局 保山市卫生健康委员会关于印发《保山市推广楚雄州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障典型做法实施方案》的通知》（保医保〔2024〕16号）文件，将参加城乡居民基本医疗保险、经规范诊断确诊为“两病”、需要服用“两病”药品的患者纳入保障范围。确定以昌宁县为2024年推广“楚雄经验”的试点县，2025年，“楚雄经验”在全市全面实施，“两病”门诊用药保障机制更加完善，保障质量显著提升，患者用药负担有效减轻。通过细化人群筛查、简化备案流程、落实待遇保障、建立用药清单、强化药品保证、完善医防融合、健全工作机制、加强基金监管、加强信息共享等八个方面的工作措施，进一步完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理。细化人群筛查：通过早期筛查和日常筛查等方式，开展医保结算信息与基本公共卫生服务信息横向比对专项筛查；通过社区网格化管理，发挥慢病管理中心动态监测作用；聚焦老年人等重点人群主动筛查，及时将血压、血糖异常的患者纳入“两病”门诊用药备案管理，做到早诊早治、规范用药。简化备案流程：将日常备案与筛查工作相结合，筛查时凭医生诊断即现场纳入备案管理，推送医保信息系统及时标识，实现慢病管理和医保待遇享受“一站式”办理。落实待遇保障：居民医保慢性病门诊费用起付标准 200元，年度支付限额 1500 元，起付标准以上年度支付限额以内符合政策的医疗费用基金支付 60％，门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。对未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用“两病”药品的参保患者，“两病”药品纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例 50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，年度支付限额 400 元。对“两病”门诊药品，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集采中选药品。落实国家集采药品医保支付配套措施，执行国家集采同通用名下非中选药品医保支付标准。通过医保支付引导群众选择质优价宜的集采药品，对符合规范管理的“两病”患者使用集采药品的报销比例可提高到90%左右。今后，隆阳区医保局将严格按照各级有关规定及相关要求坚决做好执行，提升服务效能，增强患者信任感。

再次感谢丙麻乡政协联络组对我区医保工作的关心、支持和提出宝贵建议，下一步隆阳区医保局将持续巩固拓展“两病”门诊用药保障机制，全面做好高血压、糖尿病高效精准保障，稳步扩大病种保障范围，持续落实医保待遇保障各项政策，确保医保待遇落实到位。

（联系人：苏月       联系电话：2122665）