事故调查报告:隆阳永盛保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）“7·15”一般车辆伤害事故调查报告

2025年7月15日15时19分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急管理局）接保山市公安局隆阳分局情报指挥中心电话称：“东山森林公园观景台往南50米处一工地上渣土车撞到行人，行人受伤”。接报后，区应急管理局立即安排人员赶往现场处置。经现场核实，受伤人员杨某某，经医护人员抢救无效死亡，区应急管理局及时形成《事故信息速报》《事故信息终报》（〔2025〕1号），将事故基本情况分别向区委、区政府及保山市应急管理局作了书面报告。保山市公安局隆阳分局、保山市交警支队直属大队依法开展核实调查，排除了刑事、治安案件。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2025年7月16日成立以区委常委、副区长杨某某为组长，区政府办公室副主任兰某某、区应急管理局局长杨某某为副组长，市公安局隆阳分局、区应急管理局、区人力资源社会保障局、区林草局、区住房城乡建设局、区总工会等相关单位为成员的隆阳永盛保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）“7·15”一般车辆伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区人民检察院派员参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳永盛保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）“7·15”一般车辆伤害事故是一起企业安全生产主体责任不落实、施工现场管理不到位及从业人员安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

保山现代化苗木培育及科普基地建设项目，位于东山森林公园，占地面积6264亩，总投资20000万元，主要建设内容：苗木培育区、苗木展示区、生产生活区（包含育苗大棚）、信息化设施等；新建仓库、业务管理用房等；配套建设引水管道、蓄水池、生产道路、停车场、围栏、照明设备等工程。项目涉及永盛街道与河图街道辖区，计划分三期实施。Ⅰ期：规划用地3300亩（永盛街道辖区），分两批次报批。首批已报批1584.1亩（道路129.5亩、生产生活区1454.6亩）；Ⅱ期：规划用地1462亩（永盛街道辖区）；Ⅲ期：规划用地1480亩（河图街道辖区）。

2.项目批复情况

保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）由保山数产林业发展有限公司向保山市隆阳区发展和改革局（隆阳区粮食和物资储备局）以固定资产投资项目进行报备审批，2023年10月31日，获得云南省固定资产投资项目备案证，备案号【项目代码】：2310-530502-04-05-668074；建设性质：新建；所属行业：林业；建设地点：保山市隆阳区永盛街道、河图街道东山辖区；项目估算投资【12553】万元；拟开工时间：2024年2月；拟建成时间：2025年2月；主要建设内容及规模：项目用地3300亩，建设苗木培育区、苗木展示区、生产生活区（包含育苗大棚）、信息化设施等；新建仓库、业务管理用房等；配套建设引水管道、蓄水池、生产道路、停车场、围栏、照明设备等工程。

2024年4月2日隆阳区林业和草原局下发了《关于保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）（第一批）占用林地的行政许可决定》（隆林草许准〔2024〕29号），同意保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）（第一批）占用保山市隆阳区境内集体林地98.4730公顷（用材林林地78.0345公顷，经济林林地13.9527公顷，其他林地6.4858公顷），其中，永盛街道大堡子社区集体林地94.9074公顷，小堡子社区小堡子10组集体林地3.5656公顷。

2024年7月15日完成水资源论证并取得《隆阳区水务局关于准予保山现代化苗木花卉培育及科普基地建设项目(一期)取水许可申请的行政许可决定书》（隆水许可〔2024〕20号）。

2025年6月14日取得该项目区域林木采伐许可证，隆林草许准采字〔2025〕740号至949号。

2025年7月9日取得《隆阳区林业和草原局关于保山现代化苗木培育及科普基地（一期）提水泵房建设项目临时占用林地的行政许可决定》（隆林草许准〔2025〕20号）。

3.各参建单位

建设单位：保山****发展有限公司；监理单位：河南***管理有限公司；施工单位：怒江华林建筑工程有限公司；设计单位：昆明中森华创建筑设计有限公司；地勘单位：云南省保山志良工程勘察有限公司。

4.项目招标情况

保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）勘察、设计施工总承包及运营（EPC+O）于2023年11月27日通过公开招标，经评标委员会评定，确定怒江华林建筑工程有限公司（联合体牵头人）、云南中盛亚讯信息技术有限公司、云南省保山志良工程勘察有限公司、云南鹏睿数字科技有限公司、昆明中森华创建筑设计有限公司为联合体中标人。

（二）事故单位相关情况

1．建设单位基本情况

保山****有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530502MA6QCF**；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：段某某；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2021年06月16日；营业期限：2021-06-16至无固定期限；住所：云南省保山市隆阳区永盛街道**；经营范围：许可项目：林木种子生产经营；木材采运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：森林经营和管护；人工造林；森林改培；森林公园管理；林产品采集；林业产品销售；竹种植；树木种植经营；规划设计管理；花卉种植；木材销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；园艺产品种植；园林绿化工程施工；土石方工程施工等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

保山****发展有限公司持有保山市隆阳区林业和草原局核发的林草种子生产经营许可证，许可证号：X5305022024**；法定代表人：段某某；住所：云南省保山市隆阳区永盛街道**；生产地点：保山市隆阳区永盛街道东山辖区；生产经营种类：林木苗木、花苗、草苗；有效区域：隆阳区；经营方式：批发、零售；有效期：2024年3月29日至2029年3月28日。

经调查，2023年12月25日保山****发展有限公司（发包人）与怒江华林建筑工程有限公司（承包人）（联合体牵头人）、云南中盛亚讯信息技术有限公司、云南省保山志良工程勘察有限公司、云南鹏睿数字科技有限公司、昆明中森华创建筑设计有限公司联合体签订了保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）的勘察、设计施工总承包及运营（EPC+O）合同。1.工程概况：工程名称：保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）；工程地点：保山市隆阳区永盛街道、河图街道东山辖区；工程批准、核准或备案文号：2310-530502-04-05-668074；工程内容及规模：建设苗木培育区、苗木展示区、生产生活区（包含育苗大棚）、信息化设施等；新建仓库、业务管理用房等；配套建设引水管道、蓄水池、生产道路、停车场、围栏、照明设备等工程；工程承包范围：勘察范围；设计范围；施工范围：包括但不限于本项目招投标工程建设规模内容全部内容、施工图预算、建安工程范围内的土建工程、安装工程、配套工程。土建施工及配套采购、安装调试、试运行，相关服务内容和竣工验收，完成并配合相关部门结算、工程保修等工作，并对工程的质量、安全、工期、投资控制等全面负责。2.合同工期：自签订合同之日起2年内（即730日历天内）完工（包含勘察设计、施工等招标人委托的所有工作）；3.质量标准；4.合同价格形式；5.工程总承包项目经理：赵某某。合同中还明确了联合体各自的权利与义务，包含安全生产合同。

2.监理单位基本情况

河南****管理有限公司持有郑州市高新技术产业开发区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91410100MA9G5G**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李某某；注册资本：贰仟零贰拾万元整；成立日期：2020年12月14日；住所：河南省郑州市高新技术产业开发区**；经营范围：一般项目：工程管理服务；信息技术咨询服务等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程监理；建设工程设计；建设工程质量检测；建设工程施工等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

经调查，2024年3月15日保山****发展有限公司（委托人）与河南****管理有限公司（监理人）签订了建设工程监理合同。合同中约定总监理工程师为彭某某，合同暂定签约酬金1067005.00元（大写：壹佰零陆万柒仟零伍元整）（以最终结算为准）；合同中约定的相关条款（第二条监理人的义务）明确监理人义务：审查施工承包人提交的施工组织设计，重点审查其中的质量安全技术措施、专项施工方案与工程建设强制性标准的符合性；检查施工承包人工程质量、安全生产管理制度及组织机构和人员资格；检查施工承包人专职安全管理人员的配备情况；审查施工承包人提交的施工进度计划，核查承包人对施工进度计划的调整；审查施工分包人员资质条件；在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、施工安全存在事故隐患的，要求施工承包人整改并报委托人等职责。本合同履行过程中，总监理工程师及重要岗位监理人员应保持相对稳定，以保证监理工作正常进行；监理人可以根据工程进展和需要调整项目管理机构人员。监理人更换总监理工程师时，应提前7天向委托人书面报告，经委托人同意后方可更换；监理人更换项目监理机构其他监理人员，应以相当资格与能力的人员替换，并通知委托人。合同中还明确了其他双方各自的权利与义务。

经调查，原项目总监理工程师彭某某因个人原因于2024年10月14日离职，已办理相关离职手续。保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）自签订合同至2025年5月，因施工图纸不全等原因，期间未进行施工。经公司研究决定，将原项目总监理工程师彭某某变更为许某某，2025年5月10日建设单位同意变更，同时河南****管理有限公司下达了总监理工程师任命书。由于项目未正常实施，原现场监理杨某某委派至其他项目，保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）现场监理由段某某担任。

3.施工单位基本情况

怒江华林建筑工程有限公司持有兰坪白族普米族自治县市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91533325MA6L57**；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：苏某某；注册资本：壹仟零捌拾万元整；成立日期：2017年11月8日；营业期限：2017年11月8日至2067年11月7日；住所：云南省怒江傈僳族自治州兰坪白族普米族自治县金顶镇**；经营范围：道路、桥梁工程建筑、园林景观工程设计、施工，建筑工程机械与设备租赁；普通货运、货运代理、土石方工程、水电安装、建筑材料、装饰材料销售；建筑工程施工、市政工程施工、公路工程施工等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

怒江华林建筑工程有限公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2023〕7037**；法定代表人：苏某某；单位地址：云南省怒江傈僳族自治州兰坪白族普米族自治县金顶镇**；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2023年2月24日至2026年2月24日。

经调查，由于原项目经理赵某某工作调动，暂时无法担任该项目的项目经理，经公司研究决定，保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）的项目经理赵某某变更为胡某某，2024年4月22日建设单位同意变更；由于原专职安全员计某某工作调动，暂时无法担任该项目的项目专职安全员，经公司研究决定，保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）的专职安全员计金变更为姚某某，2024年4月22日，建设单位同意变更；2024年4月22日，怒江华林建筑工程有限公司下达了项目经理任命书及安全员任命书。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.保山市现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）施工单位项目负责人陈某某事发当天到施工现场查看施工情况，发现了现场不具备施工条件，口头交代停工相关事宜，但未在现场督促停工并撤离人员及机械设备。

2.怒江华林建筑工程有限公司建立了《安全事故应急预案》《土石方开挖应急预案》《森林防火应急预案》《安全培训教育制度》《安全生产管理办法》《施工现场车辆运输安全管理制度》《保山市现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）安全文明施工方案》等相关制度，其中安全文明施工方案7.1.3安全生产管理岗位职责，2）项目经理部安全生产岗位职责明确：项目经理是项目安全生产的第一责任人，对整个工程项目安全生产负责。经调查，该公司虽然建立了相关制度规定，但在项目施工过程中项目经理、安全管理人员未到施工现场履职尽责，安全生产主体责任及岗位责任不落实，施工现场管理缺失。

（四）事故发生经过

2025年7月15日8时许，怒江华林建筑工程有限公司工人杨某某（负责统计货车运输渣土的车数）、赵某某、聂某某、苏某某（重型自卸货车驾驶员）、陈某某、王某某（挖掘机驾驶员）等人员到保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）进行进场道路的场地平整及渣土清运工作；11时30分许，陈某某（项目现场负责人）到施工现场看施工现场情况，发现因前期降雨道路泥土比较多无法正常施工，陈某某与现场管理人员谢某某、万某某、张某某、现场监理段某某说下午停工，等天气好又开工；13时10分许，现场监理段某某离开施工现场；13时30分许，万某某、谢某某吃完饭到施工现场，张某某跟万某某、谢某某说有几辆重型自卸货车及两台挖掘机没有油了，先把油罐坑清理一下将油罐吊到坑里面，万某某、谢某某说可以，同时跟张某某说用有油的重型自卸货车及挖掘机把施工现场进场右侧包谷地的红土全部拉走，用来建项目部；14时20分许，张某某指挥王某某驾驶的挖掘机清理油罐坑里面的渣土，将挖出来的渣土装到聂某某驾驶的云L94540重型自卸货车上；14时30分许渣土装满，赵某某驾驶的云M31196（车辆是空车、没有油了）阻碍了云L94540重型自卸货车的出行需要挪车；14时33分许，赵某某上车启动车辆后进行车辆打气，车辆打气打了约2分钟后，开始往后倒车，在重型自卸货车后方的挖掘机驾驶员王某某看见杨正北在云M31196重型自卸货车后桥压包位置用手抓，王某某就立即长按挖掘机喇叭，赵某某的车辆停止往后倒（倒了约50-60厘米），赵正虎又将车往前开了约2-3米，王某某就看到杨某某（死者）斜坐着，手捂住胸口，同时赵某某听到后面的挖掘机按喇叭，从后视镜观察发现车辆后方有一个人，便从车上下来开展救援。

（五）事故现场情况

    事故现场位于隆阳区永盛街道大堡子社区北排3组浪青洼子的保山市现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）的进场道路场地。该场地依山体东西向建设，为泥土场地未进行硬化，东侧为东山公园彩虹公路（沥青路面）、西侧为浪青坝（主要种植玉米）、北侧为大坝水库、南侧为彩虹路南路（陡子洼），场地停放6辆重型自卸货车（车牌为：云M31196、云M40820、云N28677、云F98821、云L94540、云M41197），4台挖掘机（型号为：SY265C-g、XE370DK、SK250、415HIC），空油罐1个、容量22吨，造成事故发生车辆为空车、车牌为云M31196。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者：杨某某，男，现年64岁，家住云南省保山市隆阳区河图镇**。

2.经济损失情况：隆阳永盛保山现代化苗木培育及科普基地建设项目（一期）“7·15”一般车辆伤害事故共造成经济损失人民币900000.00元（大写：玖拾万元整），不含行政处罚。

（七）其他有关情况

1.该项目设计服务频繁中断和树木权属不清等问题，导致项目整体进度滞后。2025年3月份由隆阳区林业和草原局牵头确认该项目树木可办理采伐证进行处置；4月份对项目首开区初步设计进行了专家评审，专家意见为修改后通过；5月份施工单位开始进场放线和铲平工作。因雨季影响，相关工作一直断断续续，截止2025年7月15日事发时，该项目仍在进行现场道路的整修和项目办公场所的准备工作。

2.事发重型自卸货车基本情况。重型自卸货车，车辆外观黄色，荷载2人，车牌：云M31196，所有人：赵**，整车尺寸（长8.94米、宽2.5米、高3.51米），机动车种类：10吨及10吨以上货车，使用性质：营业货车，发动机号码：1613S15**，车辆识别代码：LZFF25R46DD27**，厂牌型号：红岩CQ3254HTG414自卸汽车，核定载质量：12620.00千克，排量：1L，功率：250KW，登记日期：2023年12月9日，检验有效期至2025年12月，机动车商业保险期限：自2024年12月8日00时00分起至2025年12月7日24时00分止，机动车交通事故责任强制保险期限：自2024年12月8日00时00分起至2025年12月7日24时00分止。

（八）相关人员基本情况

1.李某某，保山****发展有限公司总经理，男，汉族，现年41岁，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区九隆街道。

2.禹某某，保山****资源有限公司市场拓展专员，女，汉族，现年27岁，硕士研究生学历，家住云南省保山市昌宁县漭水镇。

3.赵某某，河南****有限公司保山片区负责人，男，汉族，现年34岁，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区九隆街道。

4.许某某，河南****有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）总监理工程师，男，汉族，现年50岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道。

5.段某某，河南****有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）现场监理，男，汉族，现年28岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。

6.苏某某，怒江华林建筑工程有限公司法定代表人，男，傈僳族，现年47岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道。

7.胡某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目经理，女，普米族，现年29岁，大专学历，家住云南省怒江傈僳族自治州兰坪白族普米族自治县石登乡仁。持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产考核合格证书，编号：云建安B(2023)007**，企业名称：怒江华林建筑工程有限公司，职务：项目负责人（项目经理），有效期限：2023年8月15日至2026年8月15日。

8.陈某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目负责人，男，汉族，现年34岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。

9.姚某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目安全管理员，男，汉族，现年31岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产考核合格证书，编号：云建安C3(2024)002**，企业名称：怒江华林建筑工程有限公司，职务：专职安全生产管理人员，有效期限：2023年5月8日至2026年5月31日。

10.万某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目施工现场负责人，男，汉族，现年43岁，初中学历，家住云南省大理白族自治州永平县杉阳镇。

11.谢某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目现场技术负责人，男，汉族，现年46岁，大专学历，家住湖南省双牌县打鼓坪林场。

12.张某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目现场机械管理员，男，汉族，现年32岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区西邑乡。

13.陈某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目挖掘机操作手，男，汉族，现年30岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区河图镇。

14.王某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目挖掘机操作手，男，汉族，现年21岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区西邑乡。

15.赵某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目货车驾驶员，男，汉族，现年37岁，初中学历，家住云南省保山市腾冲县曲石镇。持有云南省保山市公安局交通警察支队核发的机动车驾驶证，准驾车型：B2，有效期限：2016年5月24日至2026年5月24日。

16.聂某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目货车驾驶员，男，汉族，现年51岁，初中学历，家住云南省保山市腾冲县曲石乡。

17.苏某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目货车驾驶员，男，汉族，现年48岁，小学学历，家住云南省保山市腾冲县曲石乡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年7月15日，14时56分许保山市公安局交通管理支队直属大队民警到达现场后查看赵某某驾驶证、行车证等，并对赵某某进行酒精测试为0.000mg/L，未发现饮酒情况；15时10分许120急救部门到达现场，医护人员在现场对杨某某进行了心跳及脉搏测量后，将杨某某运至保山市第一人民送往医院（东院区）进行抢救；15时19分区应急管理局接保山市公安局隆阳分局情报指挥中心电话转报。接报后，区应急管理局立即安排人员到现场核实。

（二）事故现场应急处置情况

2025年7月15日14时35分许，赵某某驾驶的云M31196重型自卸货车开始往后倒车，在重型自卸货车后方驾驶挖掘机的王某某看到有人在重型自卸货车后桥压包位置用手抓，王某某就立即长按挖掘机喇叭进行提醒，并跳下挖掘机制止车辆继续向后倒（重型自卸货车倒了约50-60厘米），之后重型自卸货车往前行驶了约2-3米，王某某看到杨某某（死者）手捂住胸口，口鼻流血，同时赵某某停车从后视镜观察发现车辆后方有一个人，赵某某就赶紧从车上下来看到死者（杨正北）斜坐着，并开展救援；14时36分张某某拨打120急救电话；14时41分赵某某拨打110报警电话；14时45分赵某某拨打保险公司电话；15时20分杨某某送到保山市第一人民医院（东院区）抢救；16时38分经医护人员抢救无效死亡。

（三）善后情况

2025年7月16日，怒江华林建筑工程有限公司（陈某某）与杨某某（死者）家属宋某某（系死者妻子）、杨某某（系死者女儿）、杨某某（系死者儿子）达成一次性死亡赔偿金90万元整的协议。人民调解协议书在隆阳区河图街道人民调解委员会见证下签订（编号：保隆河调[2025]008号）。杨某某遗体已在隆阳区殡仪馆火化，已于2025年7月21日出殡，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，涉事企业员工及时拨打了110报警电话，组织现场人员施救；区人民政府立即成立事故联合调查组，组织事故发生属地永盛街道、公安、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

怒江华林建筑工程有限公司对施工现场管理不到位；从业人员杨某某（死者）安全意识淡薄，不了解其作业场所存在的危险因素，到重型自卸货车后桥压包至车辆尾位置部休息，未发现直接危及其人身安全的现实安全隐患；重型自卸货车驾驶员赵某某在倒车时对周围环境和人员观察不认真、不细致，在倒车过程中车辆后桥压包挤压到在车辆后桥压包至车辆尾部位置休息的杨某某背部，经医护人员抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.怒江华林建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产主体责任及岗位责任不落实，项目经理、专职安全员未在现场履职尽责，对施工现场进行管理，施工现场安全管理缺失，重型自卸货车倒车时无专人指挥车辆倒车，停工后未及时撤离人员及机械设备；未对进入保山市现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）的施工人员进行三级安全教育培训及技术交底，未督促从业人员佩戴劳动防护用品，未与从业人员签订劳动合同及购买工伤保险。

2.保山****发展有限公司项目负责人未认真履行安全生产职责，对监理单位及人员的履职情况检查、督促不到位，对施工单位管理不到位，日常检查流于形式，未及时发现施工单位项目经理、专职安全员未到施工现场履职。

3.河南****管理有限公司派驻项目的总监理工程师、现场监理未认真履行监理合同，且总监理工程师未到项目施工现场履职，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未发现施工单位项目经理、专职安全员未到施工现场履职。

（三）相关部门监管情况

经调查，该项目属于林业项目，建设单位、总包单位均未到属地政府进行安全生产报备。

1.区林草局：对该项目有使用林地监管责任，根据区林草局“综合检查一次”事项清单，计划每年8月底以前（特殊情况延长至10月底）对隆阳区行政区域内使用林地的企业或单位按抽查比例抽查检查一次，目前正值雨季未开展综合检查工作，计划雨季结束8月开展检查工作。

2.永盛街道办事处：该项目在开展施工作业前，施工单位及项目发包单位均未向永盛街道进行报备，街道在日常巡查过程中未发现该项目擅自施工行为，直至事故发生后才接到相关报告。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故相关人员责任认定和处理建议

1.杨某某（死者），安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，到重型自卸货车后桥压包至车辆尾位置部休息，未发现直接危及其人身安全的现实安全隐患，且未佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条第一款、第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

2.赵某某，怒江华林建筑工程有限公司重型自卸货车驾驶员，在倒车时对周围环境和人员观察不认真、不细致，未发现在倒车过程中可能直接危及他人人身安全的现实安全隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条第一款、第五十七条的规定，由怒江华林建筑工程有限公司对赵某某进行处理，并将处理情况报区应急管理局备案。

3.苏某某，怒江华林建筑工程有限公司法定代表人，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的从业人员安全教育和培训不到位，未督促项目经理及安全管理人员到施工现场履职尽责，对本单位负责的项目施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工违章行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第十九条第一项的规定，由区应急管理局给予苏某某罚款人民币38400.00元（大写：叁万捌仟肆佰元整）的行政处罚（上年度收入人民币96000.00元×40%=38400.00元）。

4.胡某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目经理，是项目的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未到项目施工现场履职尽责，未组织实施本单位的从业人员安全教育和培训，对安全工作督促、检查不到位，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予胡某某罚款人民币18000.00元（大写：壹万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币60000.00元×30%=18000.00元）。建议由区应急管理局函请区住房城乡建设局依据相关法律、法规，暂停或者吊销胡某某所持其与安全生产有关的资格，并将处理情况报隆阳区安全生产委员会办公室。

5.陈某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，对从业人员安全教育和培训不到位，对本单位的安全工作督促、检查不到位，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予陈某某罚款人民币12900.00元（大写：壹万贰仟玖佰元整）的行政处罚（上年度收入人民币51600.00元×25%=12900.00元）。

6.姚某某，怒江华林建筑工程有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）安全管理员，未认真履行安全生产管理职责，未到施工现场履职尽责，未对从业人员进行安全教育和培训，对本单位的安全工作督促、检查不到位，未及时消除安全生产事故隐患，未能及时发现制止现场作业人员违章作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予姚某某罚款人民币9600.00元（大写：玖仟陆佰元整）的行政处罚（上年度收入人民币48000.00元×20%=9600.00元）。建议由区应急管理局函请区住房城乡建设局依据相关法律、法规，暂停或者吊销姚某某所持其与安全生产有关的资格，并将处理情况报隆阳区安全生产委员会办公室。

7.李某某，保山****发展有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未及时发现监理单位项目总监理工程师、施工单位项目经理及安全管理人员未到施工现场履职尽责存在的安全事故现实隐患，督促施工单位开展从业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责令其立即改正，由区应急管理局给予李某某罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。

8.许某某，河南****管理有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）项目总监理工程师，未认真履行建设工程监理合同，未及时到项目履职尽责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未及时发现施工单位项目经理及安全管理人员到施工现场履职尽责存在的安全事故现实隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责令其立即改正，由区应急管理局给予许某某罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。

9．段某某，河南****管理有限公司保山现代化苗木培育科普基地建设项目（一期）现场监理，未认真履行建设工程监理合同，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未及时发现施工单位项目经理及安全管理人员到施工现场履职尽责存在的安全事故现实隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责令其立即改正，由区应急管理局给予段某某罚款人民币10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚。

（二）事故责任单位责任认定和处理建议

怒江华林建筑工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，未严格执行公司建立的安全生产制度，配备的项目经理、安全管理人员未到施工现场履职尽责，未安排安全管理人员对施工现场进行管理，未对员工进行安全教育培训，未与员工签订劳动合同及购买工伤保险，未督促员工佩戴安全劳动防护用品（安全帽），导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十四条第一款、第五十一条第一款的规定，鉴于该公司在事故发生后立即开展救援，积极配合相关部门调查处理，具有从轻处罚情节，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第十四条第二项及《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十六条第一款第二项、第四项的规定，建议由区应急管理局给予怒江华林建筑工程有限公司罚款人民币550000.00元（大写：伍拾伍万元整）的行政处罚。

五、事故主要教训

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

此次事故充分暴露出涉事企业落实安全生产主体责任不到位，未建立健全安全生产规章制度，对项目实际存在的安全风险认识不足，对安全管理重视程度不足，监督管理层层失守，项目经理、专职安全员未在项目实施过程中履职尽责，建设单位、监理单位人员未及时督促、跟踪施工单位的人员配备情况，虽然事发当天口头交代了停工事宜，但施工人员及机械设备未及时进行撤离，致使现场施工继续进行，埋下生产安全事故隐患；未严格落实项目属地报备原则，自项目进场施工至发生事故前，未向属地政府进行报备项目情况。

（二）安全生产责任制不落实

企业主要负责人、项目负责人、项目安全管理人员、项目总监理工程师均未严格落实安全生产责任制，尤其是项目经理及安全管理人员，未到项目现场履行安全管理职责，不清楚项目情况。

（三）从业人员安全意识淡薄

企业一线员工是落实安全生产活动的直接执行者，他们是距离生产一线最近的人，同时也面临着各种各样的安全风险，从业人员安全意识淡薄对安全问题缺乏足够的重视，对于潜在风险和危险疏忽大意，最终导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）怒江华林建筑工程有限公司要深刻汲取此次事故教训，全面落实安全生产主体责任。一是建立健全安全生产组织机构，配齐安全管理人员，强化施工组织协调，规范文明施工，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，加强从业人员岗前培训及技术交底，增强从业技能，提高安全防范意识，落实好全员安全生产责任制，坚决禁止违规违章作业行为；二是强化对作业现场的检查和巡查，落实各项安全管理措施，确保相关操作规程执行到位，切实提高公司事故防范能力；三是加强施工现场的机械进场及工人管理，严格落实安全生产管理制度和操作规程，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管和监控；四是以此次事故为例，对所有施工人员开展一次安全警示、教育培训、技术交底等，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）保山****发展有限公司作为项目建设业主单位，要深刻汲取此次事故教训，举一反三，认真分析事故发生原因，加大对项目的管理力度，压实安全监管责任，切实防范类似事故再次发生。

（三）河南****管理有限公司要汲取此次事故教训，举一反三，做好整个项目的安全监理工作，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管，严格履行监理职能职责，强化施工现场的安全巡视检查，对照建筑施工规范标准严格落实现场监理。

（四）区林草局作为行业主管部门，要汲取此次事故教训，举一反三，严格按照“三管三必须”要求认真抓好项目建设的安全生产工作，进一步压实监管责任，督促企业建立健全安全生产管理机制，加大对企业的检查力度，从根本上消除事故隐患。

（五）永盛街道办事处要认真履行属地监管职责，举一反三，加强日常监管，加大排查大整治工作力度，扎实开展安全生产专项整治，从严查处从业人员违法违规行为，强化安全生产风险防范，有效遏制安全生产事故发生，确保人民群众生命财产安全。