隆阳区城乡居民医疗保险待遇政策宣传（有例子）

隆阳区城乡居民医疗保险待遇政策宣传

一、门诊待遇支付政策

（一）普通门诊：参保人员在选定的医疗机构就医发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医保基金按50％的比例报销，中药饮片处方报销比例为60％。每月累计支付限额70元，年度支付限额300元，支付限额不在家庭成员之间调剂使用。普通门诊医疗费不与住院费用累加计算基本医疗保险和大病保险最高支付限额。

例：李某，2023年购买350元城乡居民医疗保险。近期因“扁桃体炎”到卫生院或社区卫生服务站门诊输液治疗，医疗总费用100元（无自费药品）。该服务中心为隆阳区一级定点医疗机构，普通门诊医保报销50%，每月累计报销限额70元，年度限额300元，输液治疗一般诊疗费为9元，医保报销6.5元。即李某此次输液费用医保报销金额为（100-9）x50%+6.5=52元，李某个人自付48元。

（二）特殊病、慢性病门诊：1.门诊特殊病共24种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化 (渐冻症)、特发性肺纤维化 (IPF)、多发性硬化、特发性炎性肌病 【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童 (幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、强直性脊柱炎、系统性硬化(含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc－ILD)。尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90％，其他特殊病门诊费用起付标准1200元，居民医保报销比例为70％。

例：张某，2023年购买350元城乡居民医疗保险。2023年2月因“恶性肿瘤”到保山市第二人民医院门诊就诊开药，总费用2000元（无自费药品）、乙类药品费用135元，恶性肿瘤为医保特殊病病种，张某已办理特殊疾病门诊待遇资格，居民特殊病门诊起付标准为1200元，报销70%，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算，医保乙类药品个人自付5%。故此次张某特殊病病门诊医保报销为（2000-1200-135x5%）x70%=555.28元，个人自付1444.72元。张某所患慢性病、特殊病为不同医保类别，故同一年度内特殊病门诊与慢性病门诊的起付线分开计算。

2.门诊慢性病共23种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ～ Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱº～Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。居民医保慢性病门诊费用起付标准200元，年度支付限额1500元，起付标准以上年度支付限额以内符合政策的医疗费用基金支付60％，门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

例：张某，2023年购买350元城乡居民医疗保险。2023年1月因“冠心病”到保山市第二人民医院门诊就诊开药，总费用540元（无自费及乙类药品），冠心病为医保慢性病病种，张某已办理慢性病门诊待遇资格，居民慢性病门诊起付标准为200元，报销60%，统筹基金支付年度限额1500元，故此次张某慢性病门诊医保报销为（540-200）x60%=204元，个人自付336元，同一年度内只累计一次起付线，次年重新累计。

（三）门诊特殊病慢性病申报、备案：1.参保患者在市内二级及以上医疗机构及精神病专科医院（医院级别以卫健部门核定为准）就诊时，经具备资质的专业医师按照诊疗规范出具诊断证明书，定点医疗机构填写《保山市基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表》，并办理备案登记、告知参保人待遇政策。参保人在市外二级及以上定点医疗机构就诊的，由参保地二级及以上定点医疗机构根据其出具的近两年内的特殊病、慢性病疾病诊断证明书、诊断资料办理备案登记。 

2.原发或继发性高血压Ⅱ～Ⅲ级和糖尿病两个病种的备案登记工作延伸至乡镇卫生院、社区卫生服务中心。美沙酮维持治疗的备案登记工作按属地管理原则由隆阳区疾控中心负责。

3.参保人在城镇职工医保和城乡居民医保之间变更参保关系的，由本人携带居民身份证和医保卡等证件到医保经办机构将原备案登记的特殊病、慢性病病种信息变更登记到新的医疗保险关系下。

4.取消门诊慢性病、特殊病患者选点就医购药的规定，取消门诊慢性病、特殊病复审的规定。

二、普通住院待遇支付政策

参保人员一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元，城乡居民大病保险年度内最高支付限额为20万元，在定点医疗机构发生的符合医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准及报销比例如下：

三级医疗机构：起付标准900元，报销比例60%

二级医疗机构：起付标准700元，报销比例75%

一级医疗机构：起付标准400元，报销比例90%

不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降低10％。二级以上中医院支付标准在二级以上医疗机构基础上提高10%。

例1：李某，现年45岁，2023年购买350元城乡居民医疗保险。因“腰椎间盘突出症”到保山市人民医院就诊，此次住院前未到过二级及以下定点医疗机构因腰痛病进行治疗，医疗总费用为5000元，自费药品、耗材费用160元。保山市人民医院为三级医院，起付线（门槛费）为900元，报销比例为60%，李某此次住院不符合分级诊疗规定，故报销比例下降10%，即报销比例为50%。此次住院李某医保报销金额为（5000-900-160）x50%=1970元，个人自付3030元。李某此次腰椎病到二级及以下如保山市第二人民医院就诊，则起付线为700元，报销比例为75%，不降低报销比例，医保报销为（5000-700-160）x75%=3105元，个人自付1895元。

根据《保山市医疗保障局关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知 保医保［2019］9号》文件规定，城乡居民参保人应首选统筹区二级及以下定点医疗机构（危急重症患者可越级转诊至三级医疗机构），不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降低10%，报销比例为50%。以下不受首诊医疗机构限制、不降低待遇：1.对于急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65周岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、精神病、重度残疾人等）、法定传染病患者等，就近就急就病情自主选择医保定点医疗机构进行治疗；2. 患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的；3.参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。

例2：张某，55岁，2023年购买350元城乡居民医疗保险。因“急性阑尾炎、冠心病”到保山市人民医院按急危办理入院，医疗总费用5000元，自费药品、耗材160元，保山市人民医院为三级医院，起付线（门槛费）为900元，报销比例为60%，张某此次医保报销为（5000-900-160）x60%=2364元，个人自付2636元。

三、城乡居民大病保险待遇支付政策

（一）凡参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加城乡居民大病保险，缴纳基本医疗保险费的城乡居民享受大病保险待遇。参保人员自付政策范围内医疗费（含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付政策范围内医疗费)累计超过8000元的，进入大病保险报销，具体按以下比例分段报销：8000元至50000元（含50000元）的，大病保险报销60%；50000元至80000元（含80000元）的，大病保险报销70%；80000元以上的，大病保险报销85%，城乡居民大病保险年度内最高支付限额为20万元。不符合转诊转院规范的大病保险报销比例降低 10％。

（二）农村低收入人口（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、特困人员或低保对象）,保险年度内住院进入大病报销的起付线较普通参保人降低50%，即自付合规累计超过4000元进入大病保险报销，报销比例提高5%，取消大病保险封顶线。

（三）未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年至2023年执行农村低收入人口大病保险倾斜政策，2023年后逐步调整。

四、重大疾病住院医疗保险待遇支付政策

（一）22种重大疾病为：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

（三）参保人在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围（严重精神障碍除外）的住院医疗费用，不设起付标准，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80％、三级医疗机构70％报销，纳入年度最高支付限额累计。

例：王某，2023年购买350元城乡居民医疗保险。因“食道癌”到保山市人民医院就诊，医疗总费用10000元，自费药品、耗材370元，该医院为三级定点医疗机构，王某此次住院符合医疗保险重大疾病政策，不设起付标准，报销70%，即医保报销为（10000-370）x70%=6741元，个人自付3259元。

五、住院分娩医疗保险待遇支付政策

（一）参保孕产妇在统筹区内、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中:顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元，剖宫产医疗费用包于支付标准县级为2700元、乡级为2100元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”，个人不承担费用。

（二）参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产限额支付3400元，达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付，超出按限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。

（三）参保孕产妇因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或伴随其它疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准结算。

六、意外伤害住院医疗待遇支付政策

参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行及时结算，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。

例：王某，2023年购买350元城乡居民医疗保险。因自建房时不慎摔倒致“颅脑损伤”到保山市第二人民医院就诊，此次受伤无第三方赔付，医疗总费用15000元，自费药品、耗材540元。保山市第二人民医院起付及报销标准为二级，即起付标准（门槛费）为700元，报销比例为75%，此次王某住院为意外伤害，故报销比例下降10%，医保报销为（15000-700-540）x65%=8944元，个人自付6056元。

七、异地就医备案登记

（一）符合下列情况的基本医疗保险参保人员,可以申请办理异地就医直接结算备案。

1.异地长期居住人员。包括异地安置退休人员 (离休干部)、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。

2.异地临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（二）参保人员跨省和省内异地就医备案,可通过医保经办机构窗口、电话、云南公共服务平台 (一部手机办事通、云南医保服务公众号、云南医保微信小程序)或国家医保服务平台APP (办理跨省异地就医备案)等渠道即时申请办结。

（三）异地长期居住人员办理备案登记后,未提出变更备案或参保状况未发生变更的,备案长期有效。临时外出就医人员备案有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务,参保地无需取消备案登记,支持异地就医人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地急诊抢救人员视同已备案。

（四）参保人员办理异地就医备案登记后,异地就医住院、门诊 (普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家谈判药品门诊保障、日间手术等)可联网直接结算。参保人员在异地定点零售药店使用个人账户购药直接结算无需备案。备案有效期内已办理入院手续的,不受备案有效期限制,可正常直接结算相应医疗费用。

(五）符合就医地管理规定的无第三方责任外伤参保人员在填写《无第三方责任外伤承诺书》及补办异地就医备案后,无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围。

（六）参保人员未按规定办理备案登记手续或在就医地非联网定点医药机构发生的医疗费用,按参保地规定执行。

 隆阳区医疗保障局

（此件公开发布）                                                                                                                         2023年8月宣