隆阳区金鸡卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

为贯彻落实省人民政府办公厅转发省医改等部门《关于推进家庭医生签约服务的实施方案》（云政办发〔2016〕140号）《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号）《隆阳区卫生和计划生育局关于印发隆阳区家庭医生签约服务实施方案(试行)的通知》（隆卫计发〔2017〕57号）等相关文件精神，推进医疗卫生资源合理利用，为群众提供便捷贴心的服务，引导合理有序就医，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务在全乡范围内落实，结合金鸡乡实际情况，特制定本方案。

一、组织领导

组 长：蒋瑞仙 副乡长

副组长：王立建 金鸡卫生院院长

赵建国 金鸡卫生院副院长

成 员：临床科室部分医师、公共卫生科所有工作人员、

护理部部分工作人员、金鸡乡6村卫生室主任

领导小组办公室下设卫生院临床科，具体业务由李丹负责。

二、指导思想

以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，提高群众健康水平为中心，围绕人人享有基本医疗卫生服务的目标，以实施家庭医生签约服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。

三、工作目标

通过家庭医生签约服务模式的推广，根本转变金鸡乡卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的签约服务关系。通过与社区内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。

2017年，金鸡乡辖区内6个村均覆盖家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群，逐步形成家庭医生与重点人群长期稳定的签约服务关系。家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，其中：建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭、65岁以上持证残疾老年人签约率达100%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的签约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

四、工作原则

（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。

（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。

（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。

（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。

五、工作内容

（一）家庭医生签约服务的定义

家庭医生签约式服务是以全科医生为主体、健康天使团队为依托，金鸡乡为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。

（二）签约家庭医生的条件

1.签约医生应为在职全科医生、公共卫生医师、在职在岗乡村医生，并在群众中享有较高威信；

2.掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术；

3.具备健康管理的基本知识；

4.具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。

（三）服务主体

以符合条件的全科医生作为签约家庭医生，以基本团队和专业团队成员组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务主体，我卫生院作为技术支撑。

（四）服务对象

家庭医生签约服务面向辖区居民，签约居民的家庭成员可同等享受签约服务的优惠政策。

（五）签约方式

以辖区内家庭为签约单位，以签约家庭一位成员的书面签约为依据，代表全家签约；一户家庭只能签约一个家庭医生团队，签约后可以无条件退约或改签；原则上签约一年一次，到期无异议视作自动续约；

（六）服务内容

签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康服务。

1.基本医疗服务。对签约服务对象常见病、多发病、慢性病进行门诊预约和诊治。及时处置签约服务对象发生的健康救助事项，根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。提供一对一的健康问题咨询。根据签约服务对象多样化的医疗服务需求，设计不同类型的健康服务包，提供个性化签约服务。

2.基本公共卫生服务。建立和动态管理健康档案。为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充有关信息。开展多种形式的健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。开展针对性的健康管理服务。根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则，为重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。开展规定的其他公共卫生服务。

3.个性化健康管理服务。个性化健康管理服务以知情、自愿、自费为原则设计不同类型的服务包，具体内容根据签约对象的服务需求、基层医疗卫生服务机构的实际服务能力、居民的经济承受能力综合确定。个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围，满足居民多元化健康需求。

（七）服务包设计

根据不同人群的需求，参照《隆阳区卫生和计划生育局关于印发隆阳区家庭医生签约服务实施方案(试行)的通知》（隆卫计发〔2017〕57号）附件3、附件4、附件5、附件6、附件7、附件8设置的6个服务包参考使用，有偿服务包由无偿项目和收费项目组成，其中有偿服务包的收费标准为公立医院正常诊疗收费标准的60%左右，各项签约项目收费标准随公立医院服务价格的调整进行动态调整。

（八）签约服务收费情况

1.基本服务包。家庭医生为签约居民提供公共卫生服务以及基本医疗服务，根据签约服务人数按年收取服务费。签约服务费按每人每年不低于36元标准收取，其中，由基本公共卫生服务经费支付12元、医保基金支付12元，个人承担12元（城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出）。

2.补充服务包。各种类型的补充服务包中，符合基本公共卫生服务项目人群、内容和频次的，按规定从基本公共卫生服务专项经费中列支；基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按规定予以报销，剩余费用由居民个人承担。其中二型包（65岁以上残疾人康复服务包）除基本公共卫生服务项目以外的服务项目经费由区残联统一支付。补充服务包要按照签约服务协议中注明的“服务包”内容和相关部门规定的收费标准收费，体现“物有所值”，提高居民的 获得感。

六、保障措施

（一）加强组织领导。

家庭医生签约服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措，我院成立了家庭医生签约服务工作指导小组，由金鸡乡人民政府副乡长蒋瑞仙同志担任组长，金鸡卫生院院长王立建，卫生院副院长赵建国担任副组长，相关部门和职能科室参与，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。各卫生室应成立相应的工作小组，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化社区卫生服务综合改革的重要内容来抓。

（二）完善协作机制。

各卫生室应积极探索适应家庭医生签约式工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约式服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。

（三）成立家庭医生团队

1.家庭医生团队

2017年初我辖区总人口数28590人，经相关人员及各科室讨论，坚持公平、公开、自愿原则，以全科医生、临床医师、公共卫生医师为主体，乡村医生参与的原则，成立了以下家庭医生团队：

第一小组：王立建（组长） 郭银堂 王彦智 何育良 赵文蓉(村医)

第二小组：赵建国（组长） 蒋莉莉 张 恒 张国卿 杨会兰（村医）

第三小组：蒋娟芝（组长） 刘乃燕 李佳思 师以兵 孟菊芹（村医）

第四小组：张 丽（组长） 苏 榕 李 瑾 付文花 李德甜（村医）

第五小组：赵迎梅（组长） 陈 梅 刘宝艳 施会平 杨贵丞（村医）

第六小组：聂正亮（组长） 李 丹 杨 婷 王 梅 蒋如凤 赵晓东（村医）

2.各团队职责

2017年初辖区总人口28590人，按签约比例要求30%需完成8577人，坚持优先签约重点人群原则，其中第一小组主要负责金鸡村签约工作，第二小组主要负责育德村签约工作，第三小组主要负责东方签约工作，第四小组主要负责郑官村签约工作，第五小组主要负责甫家村签约工作，第六小组主要负责黄毛签约工作。

（四）加强签约服务绩效考核。我院领导小组定期对各村实施家庭医生团队签约服务开展评价考核。考核结果及时向社会公开，并与团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众反映意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。

我院将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。为建立健全家庭医生签约服务绩效考核，初步制定考核分为两个方面：

1.工作量绩效考核

对各团队每月、每季度的工作量进行考核（具体以报表为准）

2.团队季度竞赛

各团队管理重点人群数量及各季度末达标率（控制满意率）进行比对。

经乡、院领导及各团队讨论，初步计划2017年家庭医生签约服务中个人承担的12元服务费不予收取，医保及基本公共卫生支付的24元服务费由卫生院、服务团队及乡村医生进行分配，卫生院收取部分管理费，服务团队及乡村医生再进行服务费的分配（具体比例以签约家庭数量及所取得的绩效再行商定），坚持公平、公正、公开的原则，面向社区公开，接受群众监督。

（五）构建顺畅的双向转诊通道。我院与保山市第二人民医院签订了双向转诊协议，明确了转诊流程以及双方责任义务，确保双向转诊通道顺畅有效，确保了医疗服务的连续性及医疗质量和安全，方便了签约居民的转诊。

（六）加强基层医疗卫生队伍建设。

我院定期组织相关人员到保山市第二人民医院进修，完善了相关轮训制度，定期对辖区内乡村医生开展业务培训会，指导其对辖区内一些常见病、多发病的诊治及转诊。

（七）完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生、妇产科、儿科医生倾斜，增强全科医生的职业吸引力。将签约服务评价考核结果作为有关人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队，给予表彰奖励，大力宣传先进典型。

七、监督管理

（一）发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

（二）发挥信息化支撑作用。签约居民健康电子档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务每个团队有专人负责。每个团队创建签约对象管理群，在群里专人负责健康教育知识普及、签约对象随访跟踪。

（三）加强督导评估。认真总结经验，加强督导评估，探索开展第三方评估。在有条件的情况下，各团队相互交流、学习，建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务有关监测、评估、培训等工作。

（四）做好舆论宣传。各团队加强与卫生院健康教育科的业务衔接，制定切实可行的宣传方案，充分利用各种场合和机会，以发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询等群众喜闻乐见的方式，重点宣传家庭医生签约服务给当地居民带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，引导群众合理使用医疗卫生资源，自觉接受签约服务。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。