事故调查报告：保山恒丰纺织科技有限公司“8·05”机械伤害事故调查报告

保山恒丰纺织科技有限公司“8·05”    

机械伤害事故调查报告  

2022年8月6日8时28分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接永盛街道办事处电话报告：8月6日8时06分接到保山恒丰纺织科技有限公司电话报称“8月5日上午9时许，公司发生一起机械伤害事故，受伤人员送往医院抢救，于8月5日23时许抢救无效死亡”。接报后，区应急局工作人员第一时间赶赴现场进行处置，经公安部门现场询问，排除他杀后，以生产安全事故进行调查处理。经初步调查，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》（〔2022〕7号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。  

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2022年8月8日成立保山恒丰纺织科技有限公司“8·05”机械伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”），对事故进行全面调查。  

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：  

一、事故发生单位概况  

（一）事发单位基本情况  

保山恒丰纺织科技有限公司，统一社会信用代码：9153050034369**，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：云南省保山市工贸园区（隆阳区汉庄镇），法定代表人：周**，注册资本：柒仟万元整，成立日期：2015年05月29日，营业期限：2015年05月29日至长期，登记日期：2016年5月24日，经营范围：新型纤维、新型纤维纺织品、纺织技术研发以及纺织软件开发；纺织品、针织品、家纺产品、服装面料生产与销售；纺织原料、纺织机械及配件、纺织专用器材销售；经营电子商务；货物及技术的进出口业务。（依法须进经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）  

（二）现场勘验情况  

事故现场位于保山市隆阳区永盛街道保山恒丰纺织科技有限公司前纺车间2号打包区。                                       

经现场勘验，事故发生液压机为LCFU125Z立式液压打包机，主要用于棉纺厂落棉和混棉的打包。打包机尺寸（长×宽×高）：3000×1800×3500（mm），打包机室体积：1000×500×1700（mm），全机功率：7.5KM，全机重量：约3T，最大公称推力：150KN，额定工作压力：10MPa，落棉箱尺寸：1000×1000×650（mm）。落棉箱上装有光电管以控制打包动作。外部配有油泵及油箱，油泵采用叶片泵，工作压力：21MPa，额定工作压力：10MPa，流量31L/min，输入功率7.03KW，配备电机7.5KW。机器共配有液压压板和液压推板，推板尺寸（长×宽×高）：1000×1000×750（mm），压板尺寸（长×宽×高）：1000×500×2000（mm）（详见图一）。  

主要工作原理：清花或者梳棉机落棉经滤尘设备处理后由输送管道经凝棉器或者纤维压紧器喂入落棉箱，当棉层达到棉箱光电位置时，光电起动使打包机喂棉油缸开始自动推入落棉箱，到达预定位置行程开关作用后压棉油缸压棉，下降到达接触行程开关后上升，压板上升接触行程开关，使喂棉油缸后退复位后，一个工作行程结束。经过多次工作行程，警灯闪烁，棉包成形后，进行人工捆绑处理，若棉层达到上棉箱光电位置，则停止前方供棉。  

图一  LCFU125Z立式液压打包机规格  

（三）其他有关调查  

1．2022年7月29日，张**到保山恒丰纺织科技有限公司应聘，8月1日到公司入职开展了厂级、车间级教育培训合格，但厂级教育培训时长不足24小时，厂级教育由公司人力资源处处长张**进行，主要培训内容为：安全法律法规、劳动纪律、安全生产规章制度等；车间级教育由车间操作员进行，主要培训内容为：抓棉机、打包机安全操作等（详见图二、图三）；因为新入职还没有进行分班，所以还未进行班组级安全教育。  

2．LCFU125Z立式液压打包机产品说明书：8.安全警示：打包机配有光电，自动/手动工作时，8.1严禁短接门保护开关；8.2严禁打开打包室门操作打包机；8.3严禁人员进入打包机；8.4严禁违章操作。  

图二  张**手写操作规程  

图三  员工教育培训记录表  

3．前纺车间清梳班组分为3个小组（甲、乙、丙）轮换上班，每个组有12-13人。事发当天为甲班上班有12人，具体分工是：1人负责现场的管理（组长）、6人查看梳棉车的生产情况并负责运送半成品棉条到并条工序、2人打棉卷、2人查看清花设备运行情况并处理设备产生的杂物、1人运送卷好的棉卷并将棉卷上到单机梳棉车上使用、1人打包。具体上班时间为白班（8：30-20：30）、夜班（20:30-8:30）两班轮换，具体上班时间为上12小时，休息24小时。         

4．保山恒丰纺织科技有限公司共有4台打包机，打包机平时是由各轮班的组长负责统一管理，未明确到具体的打包工，如在打包过程中打包机出现故障由打包工通知组长，组长确认属于电器故障或设备故障后根据具体的故障情况向设备维修部的主要负责人栾**反应处理。打包机操作工根据生产实际需求到对应打包机进行作业。8月4日晚班因限电，2号打包机未进行过打包作业，处在断电停机状态。  

5．张**8月1号进入车间跟师傅学习打包机操作，属于口头“师带徒”协商，未签署“师带徒”安全协议和其他纸质材料。  

6．张**属于新员工正在进行操作技能学习，只上白班不上夜班，由8月1日至5日的甲乙丙三组白班打包工带张**进行学习（8月1日、8月4日由乙班苏**带；8月2日、8月5日由甲班刘**带；8月3日由丙班宝**带）。  

7．张**进入打包机打扫时，打包机控制箱总电源未关闭，打包机中间门处于关闭状态，配备的GDN16-CF500WC(YT523B)型光电开关处于正常工作状态。  

（四）相关人员基本情况  

1．王**，保山恒丰纺织科技有限公司总经理，男，汉族，现年52岁，中专学历，身份证地址山东省德州市德城区**，居民身份证号码：372425**9310。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862021FZ3**，行业类别：工贸行业，准操项目：主要负责人，初领日期：2021-12-15，有效期限：2021-12-15至2024-12-15。  

2．辛**，保山恒丰纺织科技有限公司常务副总经理，男，汉族，现年48岁，大专学历，身份证地址山东省德州市德城区**，现居住在园区2015期公租房**，居民身份证号：372401**3236。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862021FZ2**，行业类别：工贸行业，准操项目：主要负责人，初领日期：2021-07-12，有效期限：2021-07-12至2024-07-11。  

3．赵**，保山恒丰纺织科技有限公司企业管理处处长，男，汉族，现年51岁，高中学历，身份证地址山东省德州市德城区**，身份证号372401**1519。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862021FG2**，行业类别：工贸行业，准操项目：安全管理员，初领日期：2021-07-12，有效期限：2021-07-12至2024-07-11。  

4．张**，保山恒丰纺织科技有限公司人力资源处处长，男，汉族，现年33岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇**，居民身份证号码：533001**0957。  

5．张**，保山恒丰纺织科技有限公司设备主管，男，汉族，现年52岁，高中学历，身份证地址湖北省南漳县武安镇**，居民身份证号码：420624**1338。  

6．徐**，保山恒丰纺织科技有限公司操作员，女，汉族，现年34岁，小学学历，身份证地址云南省保山市隆阳区河图镇**，家住云南省保山市隆阳区永盛街道**，居民身份证号码：533001**0620。  

7．李**，保山恒丰纺织科技有限公司前纺车间清梳班组组长，男，汉族，现年30岁，中专学历，家住云南省保山市隆阳区西邑乡**，居民身份证号码：533001**2730。  

8．刘**，保山恒丰纺织科技有限公司打包工，男，汉族，现年47岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区杨柳乡**，居民身份证号码：533001**5430。  

二、事故发生经过、应急救援及事故报告情况  

（一）事发经过  

2022年8月5日上午8时30分许，打包工刘**到前纺车间的打包区接班。接班后刘**带张**（死者）到抓包机、多仓打扫卫生。打扫接近结束时，前纺车间操作员徐**到位于前纺车间的抓包机与多仓位置找到张**，让张**卫生做完后与刘**到2号打包区清理打包机内的挂花棉。随后刘**、张**一起从抓包机房到2号打包区，刘**跟张**口头交接做卫生需要注意的事项：高空作业必须戴安全帽、清扫打包机内部卫生必须将打包机电源关闭完才能进行机械内部清扫等（见刘**笔录）。交代完张**打开打包机电源，启动打包机将压板及推板推到位后，刘**拿2号打包房里的气管到打包机侧面吹地上的散落棉花。张**在刘**不知情的情况下，进到2号打包机内清理打包机内的挂花棉。刘**用气管吹地上的棉花至门口（距离打包机2米左右）时听到张**的叫声，刘**立即到2号打包机防护门查看，发现张**被夹在打包机落棉仓内。刘**随后到2号打包机电源开关位置查看，发现电源未关闭且电源箱的调动开关处在自动状态，刘**立即将电源箱调动成手动开关退出挤压板。张**从打包机落棉仓内滑落到捆绑台面，刘**过去接住张**的头部，将张**从打包机内抱出来，放置在地面斜靠着刘**，同时询问张**哪里痛，张**回答胸口痛。刘**马上打电话给徐**报告事故发生情况。  

（二）应急救援情况  

9时28分徐**接到电话后马上赶到事发现场，看到张**身上有一道从左肩斜至右胸下方3-4公分左右的压痕，嘴角流着口水带血。徐**先后给张**主管、人力资源处张**、操作组长段**电话报告新员工被打包机夹伤情况。9时40分左右，张**联系公司车辆，让在场的员工到车间机修部拿一块门板到现场，将张**抬到车间门口的车上，由张**、刘**等人送往公司合作医院（保山安利医院）进行救治。  

10时10分左右，到达保山安利医院后医生就安排人员将张**送到CT房做检查。经诊断，伤者张**肺挫裂伤，其右侧肋骨第五、第六根断裂；左侧气胸，肺叶受压15%；右侧液气胸，肺叶受压40%，检查完后送到病房进行医疗救治。同时，公司人力资源处处长张**联系张**家属到医院。11时左右张**家属到达医院后，医生称：张**需要做气胸手术，需家属签字。家属签字后，医院对张**进行气胸手术，手术后发现其血氧量降至80%，医生建议进入ICU，12时左右张**转进ICU借助呼吸机保持血氧。16时左右张**家属提出转到保山市人民医院（以下简称“市人民医院”）进行治疗，经与保山安利医院协调后同意转至市人民医院。  

17时左右，在保山安利医院医护人员的陪同下使用救护车将张**送至市人民医院重症监护室观察救治。23时左右，医院下达病危通知，23时29分医生宣布张**经抢救无效死亡。  

（三）事故报告情况  

2022年8月5日23时29分，伤者张**经医院抢救无效死亡。保山恒丰纺织科技有限公司相关人员未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》等相关规定，在张**死亡后1小时内向事故发生的县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。  

三、事故造成的人员伤亡、善后处置情况及经济损失  

（一）人员伤亡情况  

事故造成1人死亡。张**（死者），保山恒丰纺织科技有限公司员工，男，汉族，初中文化，现年28岁，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇**，身份证号码：533001**0937。  

（二）善后处置情况  

事故发生后，永盛街道办事处邀请汉庄镇人民调解委员会工作人员组织保山恒丰纺织科技有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜。于2022年8月07日达成一次性死亡赔偿金人民币1220000.00元（大写：壹佰贰拾贰万元整）的协议，赔偿款已于8月22日全部付清。  

（三）经济损失  

保山恒丰纺织科技有限公司“8·05”机械伤害事故涉及保山安利医院医疗费用人民币6285.29元（大写：陆仟贰佰捌拾伍元贰角玖分），保山市人民医院医疗费用人民币6390.10元（大写：陆仟叁佰玖拾元壹角），购置生活用品人民币187.00元（大写：壹佰捌拾柒元整），建议给予保山恒丰纺织科技有限公司罚款人民币500000.00元（大写：伍拾万元整）的行政处罚，建议给予王**、辛**、赵**、张**涉事当事人罚款人民币159000.00元（大写：拾伍万玖仟元整）。  

保山恒丰纺织科技有限公司“8·05”机械伤害事故造成经济损失人民币1891862.39元（大写：壹佰捌拾玖万壹仟捌佰陆拾贰元叁角玖分）。  

四、事故发生的原因和事故性质  

（一）事故发生的原因  

1．直接原因  

张**安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未严格按照打包机机械设备操作要求违规操作。在其进入打包机内进行清洁工作前，未将2号打包机机械设备总电源关闭，打包机中间门处于关闭状态，光电开关处于自动识别状态，张**进入打包机内，光电开关识别为满仓液压推杆自动启动挤压到张**胸部位置，导致事故的发生。  

2．间接原因  

（1）保山恒丰纺织科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，对员工的“三级教育”不到位，针对新进厂员工教育培训时长不足，设备操作技能未掌握，技术知识不能满足打包机操作要求就上岗操作机械设备，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，导致事故的发生。  

（2）保山恒丰纺织科技有限公司管理层未认真学习公司应急预案，未严格执行公司安全生产综合应急预案，公司发生机械伤害事故时未第一时间上报行业监管部门、属地政府，事故发生导致人员死亡后未第一时间上报，直至伤害事故发生约23小时（人员死亡8小时）后才上报，是典型的迟报行为；安全生产发展红线意识、底线思维不强，送往合作医院（保山市安利医院）救治，应急就医过程中舍近求远，后应家属要求才转至保山市人民医院救治，经保山市人民医院抢救无效死亡。  

（二）事故性质  

经调查认定，保山恒丰纺织科技有限公司“8·05”机械伤害事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位及从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。  

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议  

（一）事故责任单位责任认定和处理建议  

保山恒丰纺织科技有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制落实不到位，安全生产教育培训不严不实，从业人员不具备必要安全生产知识就上岗作业，应急预案学习不深入，应急响应救援未能有效实施，对新员工及现场安全管理不到位，未能及时发现和纠正员工违章作业行为，未督促员工严格执行安全生产规章制度，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十五条第一款（二）（六）项、第二十八条第一款、第四十四条第一款、第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由区应急局给予保山恒丰纺织科技有限公司行政处罚。  

（二）事故相关人员责任认定和处理建议  

1．王**，保山恒丰纺织科技有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，落实全员安全生产责任制有差距，对新员工的安全生产教育培训未依法依规如实从严，安全生产底线思维、红线意识不强，未认真学习公司应急预案，执行公司安全生产综合应急预案不严，发生事故时未及时上报，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（三）（五）（七）项、第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、第一百一十条第一、二款的规定，建议由区应急局给予王**行政处罚。     

2．辛**，保山恒丰纺织科技有限公司常务副总经理，作为分管安全的副总，对公司的安全生产工作督促、检查不力，落实全员安全生产责任制有差距，对新员工的安全生产教育培训未依法依规如实从严，未认真学习公司应急预案，执行公司安全生产综合应急预案不严，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予辛**行政处罚。  

3．赵**，保山恒丰纺织科技有限公司企业管理处处长兼专职安全员，现场督促管理不到位，对新员工的安全生产教育培训未依法依规如实从严，未认真学习公司应急预案，执行公司安全生产综合应急预案不严，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予赵**行政处罚。  

4．张**，保山恒丰纺织科技有限公司人力资源处处长，未认真履行安全生产管理职责，作为公司新招录员工厂级教育负责人，厂级教育时长不满足24小时要求，教育培训不严不实，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予张**行政处罚。   

5．张**（死者），安全意识淡薄，对打包机存在的安全隐患认识不足，冒险违章操作，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条第一款、第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。  

六、事故教训和整改措施  

（一）保山恒丰纺织科技有限公司要深刻吸取此次事故教训。一是增强企业安全生产意识。主要负责人，要把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，作为一条不可逾越的红线”的重要指示落到实处；二是严格落实企业安全生产主体责任。要严格按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决禁止违规违章作业行为；三是强化安全教育培训。要从严从实开展从业人员安全教育和培训，提高从业人员安全意识，切实提高从业人员安全操作技能，加强作业人员、作业场所和工作岗位危险因素告知、防范和应急措施，提高从业人员的事故防范和自我保护能力，在公司全面开展一次安全生产警示教育，增强从业人员的安全意识；四是全面开展学习研讨。开展全员学习公司内部管理规章制度及应急预案，结合学习研讨全面开展安全生产应急演练，切实增强员工的突发事件应变能力，提高员工的应急抢险救援能力；五是刘**作为当班打包工，对现场作业人员监护、现场安全工作督促、现场隐患检查不到位，建议由保山恒丰纺织科技有限公司根据相关规定对刘**进行处理；六是依据《安全生产培训管理办法》第十二条第一款的规定，建议王**、辛**、赵**重新参加安全培训取得安全培训合格证后附在整改报告中。已上整改内容，保山恒丰纺织科技有限公司在整改完成后，形成书面整改材料上报区应急局备案。  

（二）隆阳区应急管理局要认真履行安全生产监管职责，全面加强对同类企业的执法检查力度，以“四不两直”的方式不定期深入生产企业开展安全检查，重点检查企业双重预防机制建设情况、管理制度执行情况、企业员工安全教育培训情况、安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况、作业现场安全生产情况、安全生产标准化持续改进等情况，督促企业认真落实安全生产主体责任，杜绝各类事故的发生，确保生产安全。  

（三）永盛街道办事处要严格落实属地管理职责。要进一步加强辖区内安全生产工作，加大安全生产检查工作力度，提高监管能力，督促企业落实安全生产主体责任，加强企业关键部位、危险作业场所的监督检查，加大法律法规和安全生产知识的宣传力度，在生产、经营、建设场所张贴安全警示标志标语，开展一次事故案例警示教育活动，通过案例分析，深刻汲取事故教训，增强辖区企业的安全生产红线意识、底线思维，切实从源头上筑牢安全生产。  

（四）建议保山市工贸园区管理委员会。要依据职能职责对辖区内工贸企业要加强日常检查频次，落实安全生产监督管理职责，及时掌握辖区工贸企业动态，切实加强安全监督，规范安全管理，有效防范化解机械伤害、有限空间作业等安全事故，筑牢人民群众生命财产安全防线。