事故调查报告：隆阳区瓦窑镇大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口“10.19”一般车辆伤害事故调查报告

隆阳区瓦窑镇大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口“10·19”一般车辆

伤害事故调查报告

2024年10月19日凌晨5时53分，隆阳区应急管理局（以下简称：区应急局）接110指挥中心电话报称：“凌晨3时30分左右，在瓦窑镇老营村附近的大保高速老营至板桥改线工程大蒿1号隧道右幅出口，一名正在步行上班的工作人员杨军，被正在倒车进洞的水泥灌车撞倒碾压致死”。接报后，区应急局副局长张建武及工作人员立即赶往现场处置。经初步核实，2024年10月19日3时30分许，云南天松建筑劳务分包有限公司在大保高速公路老营至板桥段改线工程大蒿1号隧道右幅出口开展隧洞支护喷浆作业，支护班组喷浆工人杨军步行进入隧洞上班，车辆驾驶员石超驾驶水泥罐车倒车进入隧洞备卸混泥土作业；3时40分许，杨军走到隧洞内（左边）150米左右处（修复台车前），石超驾驶的水泥罐车撞到正在走路去上班的杨军碾压致死，导致事故发生。区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2024〕7号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告,以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2024年10月22日成立以区委常委、副区长郭绍坤为组长，区政府办公室副主任兰利云、区应急局局长杨旭为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区交通运输局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区瓦窑镇大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口“10·19”一般车辆伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区瓦窑镇大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口“10·19”一般车辆伤害事故是一起企业安全生产主体责任不落实及从业人员安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

项目名称及建设内容：大保高速老营至板桥段改线工程项目施工工程总包第1标段。主要包含土建、路面及沿线建筑设施工程，土建工程K0＋000至K11＋800，长约11.80Km;路面工程K0＋000至K16＋050，长约16.05Km；沿线建筑设施工程K0＋000至K11＋800，长约11.80Km；主线公路等级为高速公路，设计速度80公里/小时，沥青混泥土路面。桥梁14座4103.41米（单幅计）；隧道6座长14077米（单幅计）、互通立交1座、以及其他构造物工程等。

项目批复情况：2021年4月13日，云南省发展和改革委员会对大保高速老营至板桥段改线工程可行性研究报告批复（云发改基础[2021]296号）；2021年7月7日，云南省交通运输厅对大保高速老营至板桥段改线工程初步设计批复（云交审[2021]16号）；2022年7月4日，保山市交通运输局对大保高速老营至板桥段改线工程俩阶段施工图设计批复；2022年7月12日，云南**建设集团有限公司对大保高速老营至板桥段改线工程1合同段施工总承包单位（土建、路面工程）中选通知。

合同签订情况：2022年10月25日，在云南**建设有限公司，保山**有限公司（发包方）与云南**建设有限公司（承包方）经双方充分协商达成一致，于2022年11月2日，签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目施工工程总承包第1标段》合同协议书（编号：LYGS-ZTHT-2022-01）；2022年10月26日，保山**有限公司（甲方）与云南省**工程监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程施工监理服务合同协议书》（编号：LYGS-ZTHT-2022-5）；2023年7月28日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部（甲方）与云南天松建筑劳务分包有限公司（乙方）签订了《老营至板桥段改线第一总承包部隧道工程施工劳务合作协议》（编号：LW00LBZ02307058）；2023年7月28日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部（甲方）与云南天松建筑劳务分包有限公司（乙方）签订了《安全生产协议书》。

2.各参建单位

建设单位：保山**公路有限公司；施工单位：云南**建设第四工程有限公司；劳务施工单位：云南天松建筑劳务分包有限公司；监理单位：云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

保山**公路有限公司，统一社会信用代码：91530502MABN8CEB31，成立于2022年06月02日，类型为有限责任公司（国有控股），住所云南省保山市隆阳区九隆街道保岫东路366号；法定代表人：***；注册资本叁仟万元整；经营范围为:许可项目：建设工程施工；公路管理与养护；房地产开发经营；餐饮服务；住宿服务；旅游业务；城市公共交通。

经调查核实，2022年10月25日，保山**公路有限公司（发包方）与云南**建设有限公司（承包方）经双方充分协商达成一致，2022年11月2日，签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目施工工程总承包第1标段》合同协议书（编号：LYGS-ZTHT-2022-01），合同总价（含税）人民币2118161911.00元（大写：贰拾壹亿壹仟捌佰壹拾陆万壹仟玖佰壹拾壹元整）。2022年10月26日，保山**公路有限公司（甲方）与云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程施工监理服务合同协议书》（编号：LYGS-ZTHT-2022-5）。2024年9月26日，保山**公路有限公司下发了《保山**公路有限公司关于规范夜间施工安全管理的通知》文件，要求各参建单位“需要开展夜间施工的相关单位必须尽快完成夜间施工专项方案编制、审核、审批，并组织技术交底、安全教育培训，做好夜间施工准备工作；开展夜间施工前，监理驻地办、总包部必须按照谁检查、谁负责的原则对夜间施工安全条件、安全管理措施进行核查，满足夜间施工安全条件后方可组织施工；总包部必须安排专人对夜间施工行为进行全过程管理，及时消除人的不安全行为，物的不安全状态等危险因素，确保夜间施工安全条件处于可控状态”；保山**公路有限公司分别于2024年6月24日、2024年7月4日、2024年7月21日、2024年8月8日、2024年8月26日对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞开展了安全检查工作，分别出具了《安全检查记录表》。

2.实施单位

云南**第四工程有限公司，统一社会信用代码：91530000MA6K3GL0X1，成立于2015年11月16日，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：***；住所云南省昆明市西山区安瑞路**刘家营小区二期1幢办公楼7楼；注册资本陆仟万元整；营业期限:2015年11月16日至2035年11月16日；经营范围为：公路、桥梁、隧道、水利、市政、铁路、港口等工程建筑；土石方工程、公路养护与管理以及工程测绘、质量检测、新材料研制与应用、道路监控系统研制与开发等。

云南**第四工程有限公司持有云南省住房和城乡建设厅《建筑业企业资质证书》，证书编号：D253528771；持有云南省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：（云）JZ〔2018〕000624。

经调查核实，2023年7月28日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部（甲方）与云南天松建筑劳务分包有限公司（乙方）签订了《老营至板桥段改线第一总承包部隧道工程施工劳务合作协议》（编号：LW00LBZ02307058），合同施工范围：大蒿1号隧道（ZK1+760/K1+725-ZK2+395/K2+385左幅635米，右幅660米）、大蒿2号隧道（ZK3+485/K3+428-ZK4+425/K4+405左幅635米，右幅977米）土建工程等；合同工程施工内容：隧道洞口与明洞、洞身开挖、初期支护、二次衬砌、防排水、洞内路面等劳务工程施工；工期为2023年08月01日至2025年06月17日，总日历工作天数为687天；合同价款人民币67811971.98元（大写：陆仟柒佰捌拾壹万壹仟玖佰柒拾壹元玖角捌分）。2023年7月28日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部（甲方）与云南天松建筑劳务分包有限公司（乙方）签订了《安全生产协议书》，明确了双方义务，《安全生产协议书》明确乙方责任6.1“遵守工程建设安全生产有关规定，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，由于劳务分包人安全措施不力造成事故的责任，由劳务分包人承担；遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理，不服从管理导致生产安全事故，由乙方承担主要责任”、6.4“保证操作人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，并督促施工人员自觉遵守安全生产的各项规章制度”、6.5“落实甲方安全技术交底和安全技术措施要求，督促作业人员严格按照安全技术交底要求和操作规程作业，严禁安排操作人员带病上岗和连续加班”、6.7“向甲方申报自带机具的规格、型号、数量、安全状况、出厂合格证等并负责安全使用，严禁机具带病运行”。2022年12月4日，云南**建设有限公司通过《大保高速老营至板桥段改线工程实施性总体施工组织设计报审》；2023年3月19，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制《大保高速老营至板桥段改线第一总承包部（夜间施工专项实施方案）》并经驻地监理办通过审批；2024年2月20日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部对云南天松建筑劳务分包有限公司开展了《大蒿1号隧道出口端施工技术交底》；2024年2月20日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部对云南天松建筑劳务分包有限公司开展了《钢支撑施工技术交底》；2024年2月20日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部对云南天松建筑劳务分包有限公司开展了《喷射混泥土施工技术交底》；2024年2月20日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部对云南天松建筑劳务分包有限公司开展了《仰拱混泥土施工技术交底》；2024年3月13日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制了《安全生产管理体系文件》；2024年3月14日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部印发了《全员安全生产责任制的通知》文件；云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部于2024年3月5日、2024年8月23日对大蒿1号隧洞新进场人员开展了安全教育培训、隧道施工安全教育培训，要求：夜间施工需申请、并按照夜间施工要求规范施工、安排现场值班人员等；夜间施工行动必须要有3人或3人以上人员一起，禁止一人单独行动；云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部分别于2024年10月14日、2024年10月15日对大保高速老营至板桥改线工程大蒿1号隧道右幅出口开展安全检查工作，出具了《安全检查记录表》。

3.劳务施工单位

云南天松建筑劳务分包有限公司，统一社会信用代码：9153011134668207X1；成立于2015年07月13日；法定代表人：游如飞；类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；住所中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区民航路菜园子4-3幢49号；注册资本贰仟万元整；经营范围：一般项目：建筑用石加工；建筑材料销售；建筑工程用机械销售；建筑工程机械与设备租赁；小微型客车租赁经营服务；通用设备修理；专用设备修理；机械设备销售；水泥制品制造；水泥制品销售等。许可项目：建筑劳务分包；建筑工程施工等。

云南天松建筑劳务分包有限公司持有昆明市住房和城乡建设局《建筑业企业资质证书》，统一社会信用代码：9153011134668207X1；证书编号：D353035473；法定代表人：游如飞；经济性质：有限责任公司；详细地址：云南省昆明市官渡区民航路菜园子4-3幢49号；注册资本：2000万元；有效期：2024年12月31日；资质类型及等级：施工劳务不分等级（有效期2024年12月31日）。

云南天松建筑劳务分包有限公司持有云南省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：（云）JZ安许证字〔2017〕000105；法定代表人：游如飞；经济类型：有限责任公司；单位地址：云南省昆明市官渡区民航路菜园子4-3幢49号；许可范围：建筑施工；有效期：2024年03月22日至2027年03月31日。

经调查核实，2023年7月28日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部（甲方）与云南天松建筑劳务分包有限公司（乙方）签订了《老营至板桥段改线第一总承包部隧道工程施工劳务合作协议》（编号：LW00LBZ02307058）。2023年8月10日，云南天松建筑劳务分包有限公司成立了《大保高速老营至板桥改线工程建设项目安全管理组织机构》；2023年8月底，云南天松建筑劳务分包有限公司组织进场；2024年1月1日，云南天松建筑劳务分包有限公司印发了《大保高速老营至板桥改线工程建设项目安全生产管理制度》《大保高速老营至板桥改线工程建设项目全员安全生产责任制》；2024年2月21日，云南天松建筑劳务分包有限公司与杨军（死者）签订了《云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部从业人员安全生产、交通安全、职业病健康、森林防火责任书》；2024年2月25日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部尹*对杨军组织开展安全教育培训，填写了《安全教育登记卡》（农民工用）；2024年2月25日，云南天松建筑劳务分包有限公司韩磊与杨军（死者）签订了《从业人员安全风险告知书》、《安全生产承诺书》；2024年5月10日，云南天松建筑劳务分包有限公司与石超（水泥罐车驾驶员）签订了《云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部从业人员安全生产、交通安全、职业病健康、森林防火责任书》；2024年5月11日，云南天松建筑劳务分包有限公司韩磊与石超（水泥罐车驾驶员）签订了《从业人员安全风险告知书》《安全生产承诺书》；2024年6月1日至6月9日，云南天松建筑劳务分包有限公司对石超开展三级安全教育并开展了一线作业人员安全考试；2024年10月10日至10月19日，云南天松建筑劳务分包有限公司技术员梁洁分别填写了《施工日志》《施工日志》显示主要施工机械内容记录，大蒿1号隧道未见水泥罐车施工作业记录。

4.监理单位

云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体），统一社会信用代码：91530000216543493A；注册资本：贰亿元整；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：**；成立日期：1993年08月09日；住所：云南省昆明市华山南路**号；经营范围：许可项目：公路工程监理；建设工程监理；水利工程建设监理；水运工程监理；检验检测服务；建设工程质量检测；建设工程设计；建设工程勘察；公路管理与养护等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经调查核实，2022年10月26日，保山**公路有限公司（甲方）与云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程施工监理服务合同协议书》（编号：LYGS-ZTHT-2022-5）；监理服务期限：自合同签订之日起至项目竣工验收止，计划服务期为56个月，其中施工工期32个月，缺陷责任期24个月；服务内容及范围：合同包由K0＋000至K16＋050，长约16.1Km，公路等级为高速路，主线桥梁27座、隧道6座及其他构造物工程等；施工阶段（含施工准备阶段）、验收与缺陷责任期的监理服务；监理服务费人民币22979850（大写：贰仟贰佰玖拾柒万玖仟捌佰伍拾元整）；明确了监理职责、甲乙双方义务、违约责任等。

2022年12月29日，云南省**监理咨询有限公司、老营至板桥段改线驻地办监理工程师办公室《关于成立安全生产工作领导小组的通知》文件（隆营监发[2022]8号）明确了监理人员及工作职责；2023年05月01日，云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司编制了《安全生产管理体系文件》，包含安全管理目标、组织机构及职责、安全管理制度、施工安全监理要点和操作规程等；2024年1月，修订了《大保高速老营至板桥段改线工程建设项目全员安全生产责任制》，明确了监理职责；2024年10月10日至10月19日，监理机构记录人员杨*对项目实施填写了《监理日志》，其中：2024年10月11日，监理日志记载：大蒿1号隧道值班监控室监控量测记录不全，值班人员不在岗，视频监控缺失；2024年10月17日，监理日志记载：大蒿1号隧道右洞围岩较差，要求安全管理人员加强作业人员班前安全教育，加强作业机械进洞作业管理。

（三）事故发生经过

根据云南天松建筑劳务分包有限公司施工现场管理组长游学芳的安排，杨军、杨玉平（系杨军的次子）、杨玉林（系杨军的长子）等3人在大保高速公路老营至板桥段改线工程大蒿1号隧道右幅出口开展洞内喷浆作业。2024年10月19日3时30分许，杨玉平接到游学芳电话安排组织喷浆作业，杨玉平驾驶喷浆机进入隧洞、杨玉林骑电瓶车（在杨玉平后面）进入隧洞、杨军走路进入隧洞，杨玉平和杨玉林到达掌子面摆好喷浆机准备施工；2024年10月19日2时许，云南天松建筑劳务分包有限公司水泥罐车驾驶员石超接到搅拌机操作手王聪电话到搅拌站上班；3时37分，石超驾驶水泥罐车（装有360倒车影像、倒车雷达提示）到达隧洞口（拌合站到隧洞口约1000米），倒车进入隧洞（隧洞内无现场指挥人员），车速在4码左右；3时40分许，水泥罐车倒车到达修复台车前（距离洞口150米左右），在通过修复台车的过程中（修复台车过道变窄）水泥罐车右后轮上方的人梯踏步碰到正在走路的杨军，至杨军倒地后被右后轮碾压，水泥罐车驾驶员石超听到啊的一声、立马停车下车检查，发现右后轮碾压到人，人已经爆裂死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于隆阳区瓦窑镇大保高速老营至板桥改线工程大蒿1号隧道右幅出口洞内150米左右处，大蒿1号隧道右幅出口呈由南向北掘进布局，大蒿1号隧道长644米、宽7.75米、高7.7米。北边为隧洞施工掘进区、南边为施工便道、东西两侧为山体，事发地离洞口150米左右，事故现场隧洞内北面有施工修复台车一辆（长3米、宽 6米、高 4.5米），南侧有水泥罐车一辆,罐车型号：SY410c-8( V1)-Q,核载重10立方米，发动机型号：J08E-YK1（未挂牌照）；东西两侧为已支护完成掌子面、排水沟内放有空压机一台、施工器械若干，水泥罐车右后轮地面有尸体一具、破损安全帽一顶、反光背心、血迹一片、锥桶1个。

（五）事故人员伤亡和经济损失

事故共造成1人死亡。死者：杨军，男，汉族，54岁，家住临沧市凤庆县大寺乡，系云南天松建筑劳务分包有限公司支护班组工人，签订了农民工劳动合同。

隆阳区瓦窑镇大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口“10·19”一般车辆伤害事故共造成经济损失人民币1200000.00元（大写：壹佰贰拾万元整），不含行政处罚罚款。

（六）其他有关情况

1.实施性施工组织设计。大保高速老营至板桥改线工程项目起于保山市隆阳区瓦窑镇老营村，设隆营互通立交顺接G56杭瑞高速，经大蒿村、阿家坝、苏家庄等地，止于隆阳区清白庄，设计全长16.10Km,为双向四车道高速公路，路基宽25.5米。主要结构物及工程数量：K0＋000至K11＋800段（全长11.8Km）土建、沿线建筑设施工程、K0＋000至K16＋050段（全长16.05Km）路面工程，公路等级为高速路，主线桥梁10座、隧道5座及其他构造物工程等。

   2.大蒿隧洞施工完成情况。截止2024年10月19日，云南天松建筑劳务分包有限公司施工的大蒿1#隧道左幅，大蒿2#隧道左右幅均已贯通，大蒿1#隧道右幅总长644m,掌子面掘进365m，仰拱313m,二衬283m，还剩余279米未施工。已完成产值5364万元，还剩余产值2047万元，已完成产值占总产值的72.4%。

3.夜间施工专项施工方案。2023年3月19，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制《大保高速老营至板桥段改线第一总承包部（夜间施工专项实施方案）》并经驻地监理办通过审批。《夜间施工专项实施方案》第三章夜间施工工艺（7）规定：夜间施工时保证施工机械和施工人员安全；第三章夜间施工安全保证措施混泥土工程（2）规定：采用罐车运输混泥土时，罐车照明要好，刹车要灵活，施工场内要保持畅通，倒车放料时要有专人指挥。

4.隧道施工作业安全操作规程。隧道施工作业安全操作规程（喷浆支护安全防护措施）、（施工车辆安全管理制度）规定：3.4.6车辆在洞内行驶时，施工人员不准与车辆机械抢道，不准扒车、追车、强行搭车；3.4.7洞内倒车与转向，必须开灯，鸣笛并派专人指挥。

5.事发水泥罐车基本情况。罐车为三一罐车，车辆外观白色、内饰灰色，手动挡后驱，荷载2人，整备质量13200KG，满载质量38000KG，整车尺寸（长9.7米、宽2.5米、高3.98米），行驶旅程137862KM，劳务公司最近保养日期2024年10月13日；核载重10立方米，罐车型号：SY410c-8( V1)-Q,发动机型号：J08E-YK1，车架号：LFCDH95P8D1002360，装有360倒车影像、倒车雷达提示。云南天松建筑劳务分包有限公司自编号为10号，车头左侧用红色颜色标有“石”字，车辆无牌照、未购置保险、无车辆行驶登记证，未在项目部登记。

6.大保高速老营至板桥改线工程公路建设项目《隧道人员进出登记表》（施工作业人员）情况。2024年10月19日03时至13时，大蒿1号隧道右幅出口共登记隧道人员进出登记5人，分别是杨玉林（3时35分进洞）、杨军（3时35分进洞）、杨玉平（3时35分进洞）、祝立娃（13时进洞）、张新德（13时进洞）；未见水泥罐车驾驶员石超进出洞登记记录。

7.劳动合同签订情况。2024年2月21日，云南天松建筑劳务分包有限公司与杨军（死者）签订了《农民工劳动合同》，合同期限为2024年2月21日至2024年12月31日，执行8小时工作制，工资标准为5000元每月；2024年5月7日，云南天松建筑劳务分包有限公司与石超（水泥罐车驾驶员）签订了《农民工劳动合同》，合同期限为2024年2月21日至2024年12月31日，执行8小时工作制，工资标准为5000元每月。

8.保险购买情况。2023年11月29日，云南天松建筑劳务分包有限公司购买了《诚泰财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险保单》，保险费人民币550633.21元，保险期限自2023年11月30日0时起至2025年11月29日23时59分59秒止。

经调查核实，云南天松建筑劳务分包有限公司未严格按照云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部《安全生产管理体系文件》夜间施工作业操作规程要求：“夜间施工前必须进行夜间施工安全教育和危险告知、所有参与施工人员必须熟知保证夜间施工安全措施”；未严格执行《大保高速老营至板桥段改线第一总承包部夜间施工专项实施方案》（喷浆支护安全防护措施）、（施工车辆安全管理制度），隧道施工作业安全操作规程规定，夜间施工时保证施工机械和施工人员安全；采用罐车运输混泥土时，罐车照明要好，刹车要灵活，施工场内要保持畅通，倒车放料时要有专人指挥等相关规定。2024年10月19日，云南天松建筑劳务分包有限公司夜间组织施工前未开展夜间施工安全教育、危险告知，罐车运输混泥土倒车进入隧洞未设置指挥人员；违反交通安全管理规定，事发水泥罐车未办理机动车落户上牌；进出洞登记不严不实，事发当天进出隧洞登记表未见水泥罐车驾驶员石超登记记录等。

（七）安全管理制度建立情况

2022年10月21日，保山**公路有限公司《关于做好隧道施工前安全准备工作的通知》文件；2023年4月29日，《关于进一步加强施工车辆道路运输安全管理的通知》文件；2024年9月26日，《关于规范夜间施工安全管理的通知》文件；2024年10月19日，《关于加强施工运输车辆机械设备管理的通知》文件等；2023年8月1日，云南**建设第四工程有限公司大保高速老营至板桥改线工程项目经理部关于《更换“安全生产领导小组”成员的通知》文件；2024年3月13日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制了《安全生产管理体系文件》、2024年3月14日，云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部印发了《全员安全生产责任制的通知》；2022年12月29日，云南省**监理咨询有限公司、老营至板桥段改线驻地办监理工程师办公室《关于成立安全生产工作领导小组的通知》（隆营监发[2022]8号）文件；2023年05月01日，云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司编制了《安全生产管理体系文件》、2024年1月，修订了《大保高速老营至板桥段改线工程建设项目全员安全生产责任制》；云南天松建筑劳务分包有限公司成立了《大保高速老营至板桥改线工程建设项目安全管理组织机构》、印发了《大保高速老营至板桥改线工程建设项目安全生产管理制度》《大保高速老营至板桥改线工程建设项目全员安全生产责任制》等。

（八）相关部门监管情况

2024年7月9日，保山市隆阳区交通运输局对大保高速老营至板桥段改线工程（一标）开展了安全检查，出具了《隆阳区交通运输局安全生产综合监督检查记录表》；2024年9月29日，保山市隆阳区交通运输局对大保高速老营至板桥段改线工程（一标）开展了安全检查，出具了《隆阳区交通运输局安全生产综合监督检查记录表》；2024年6月29日，瓦窑镇人民政府消防站对大保高速老营至板桥段改线工程（一标）开展了安全检查，出具了《消防工作检查记录表》；2024年9月11日，瓦窑镇人民政府安监站对大保高速老营至板桥段改线工程（一标）开展了安全检查，出具了安全生产行政执法文书《现场检查记录》（瓦）应急现记[2024]8号等。

（九）相关人员基本情况

1.王*，保山**公路有限公司安全监管部部长，男，汉族，现年34岁，本科学历，中共党员，家住云南省昭通市镇雄县泼机镇。

2.张**，保山**公路有限公司安全监管部副部长，男，汉族，现年41岁，本科文化，中共党员，家住云南省楚雄彝族自治州楚雄市。

3.娄*，云南**建设第四工程建设有限公司项目经理，男，汉族，现年33岁，本科文化，中共党员，家住云南省保山市隆阳区蒲缥镇。持有中华人民共和国交通运输部监制《公路水运工程企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证》，证书编号：云交安B（21）G10306，有效期：2021-12-06至2024-12-06。

4.徐**，云南**建设第四工程建设有限公司项目副经理（安全副经理），男，彝族，现年35岁，本科学历，中共党员，家住云南省曲靖市麒麟区潇湘街道。持有中华人民共和国交通运输部监制《公路水运工程企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证》，证书编号：云交安B（23）G01900，有效期：2023-04-14至2026-04-14。

5.尹*，云南**建设第四工程建设有限公司安全部副部长，男，彝族，现年30岁，本科学历，群众，家住云南省昆明市晋宁区双河彝族乡。持有中华人民共和国交通运输部监制《公路水运工程企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证》，证书编号：云交安C（23）G04379，有效期：2023-07-13至2026-07-13。

6.游如飞，云南天松建筑劳务分包有限公司法定代表人，男，汉族，现年33岁，大学本科文化，群众，家住福建省福州市晋安区。持有云南省住房和城乡建设厅核发的《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证》，编号：云建安A（2024）0050995，有效期：2024年09月19日至2027年09月30日。

7.林圣立，云南天松建筑劳务分包有限公司现场负责人，男，汉族，现年61岁，初中学历，群众，家住福建省平潭县平原镇。

8.张 伟，云南天松建筑劳务分包有限公司安全员，男，汉族，现年23岁，中专学历，群众，家住贵州省威宁彝族回族苗族自治县观风海镇。持有中华人民共和国交通运输部监制《公路水运工程企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证》，证书编号：云交安C（22）G05511，有效期：2022-11-23至2025-11-23。

9.游学芳，云南天松建筑劳务分包有限公司施工现场管理组长 ，男，白族，现年47岁，小学文化，群众，家住福建省平潭县平原镇。

10.林成庚，云南天松建筑劳务分包有限公司掌子面安全员，男，汉族，现年50岁，高中文化，群众，家住福建省罗源县碧里乡。

11.石 超，云南天松建筑劳务分包有限公司罐车驾驶员，男，汉族，现年41岁，初中学历，群众，家住陕西省汉中市汉治区龙江办事处。持有陕西省汉中市公安局交通警察支队核发驾驶证，准驾车型B2D，证件号码：61230118310055774，有效起：2019年8月1日至2029年8月1日。  

12.杨玉林，云南天松建筑劳务分包有限公司支护班组工人，男，汉族，现年32岁，初中学历，群众，家住云南省临沧市凤庆县大寺乡。

13.杨玉平，云南天松建筑劳务分包有限公司支护班组工人，男，汉族，现年31岁，初中学历，群众，家住云南省临沧市凤庆县大寺乡。

   14.包**，云南省**监理咨询有限公司驻地监理工程师，男，汉族，现年57岁，本科学历，中共党员，家住云南省保山市隆阳区九隆街道。持有交通运输部核发的公路工程监理工程师监理资格，证书编号：JGJ1236048，发证时间：2013年4月19日。

15.杨应周，云南省**监理咨询有限公司隧道监理员，男，汉族，现年29岁，专科学历，群众，家住云南省保山市施甸县由旺镇。

二、事故应急处置及事故评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年10月19日凌晨5时53分，隆阳区应急管理局接110指挥中心报称：“凌晨3时30分左右，在瓦窑镇老营村附近的大保高速老营至板桥改线工程大蒿1号隧道右幅出口，一名正在步行上班的工作人员杨军，被正在倒车进洞的水泥灌车撞倒碾压致死”。接报后，区应急管理局立即安排人员赶赴事故现场进行处置。2024年10月19日3时30分许，云南天松建筑劳务分包有限公司在大保高速公路老营至板桥段改线工程大蒿1号隧道右幅出口开展隧洞支护喷浆作业，支护班组工人杨军步行进入隧洞上班，车辆驾驶员石超驾驶水泥罐车倒车进入隧洞备卸混泥土作业；3时40分许，杨军走到隧洞内150米左右处（修复台车前），石超驾驶的水泥罐车碾压到正在走路去上班的杨军，导致事故发生；3时45分，掌子面安全员林成庚呼叫杨玉林到现场查看；3时57分，掌子面安全员林成庚电话向现场主管游学芳报告；3时58分，杨玉林（系死者儿子）到达事发点，发现杨军已被水泥罐车碾压致死，立即拨打了110报警电话；4时03分，现场主管游学芳电话向云南天松建筑劳务分包有限公司现场负责人林圣立报告；4时13分，云南天松建筑劳务分包有限公司现场负责人林圣立拨打了项目总包部安置部长刘**电话报告；4时27分，项目总包部安全部副经理徐**向项目经理娄*电话报告。保山市公安局隆阳分局瓦窑派出所、区应急局、瓦窑镇人民政府等人员到达现场进行事故调查处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，水泥罐车驾驶员石超听到啊的一声、立马停车下车检查，发现右后轮碾压到人，杨军（死者）身体在水泥罐车右后轮下，人已经爆裂死亡；石超立即呼叫在掌子面值班的安全员林成庚，林成庚到现场后及时叫在洞内喷浆的杨玉林（死者儿子）过来辨认；杨玉林到达事故现场后立即拨打了110报警电话；随后保山市公安局隆阳分局瓦窑派出所、区应急局、瓦窑镇人民政府等人员到达现场进行事故调查处置；经法医对遗体检查完成后从混凝土罐车右后轮处挪动遗体到安全地带；家属使用棉被对遗体进行遮盖；交警到现场查看石超驾驶证，对其进行酒精测试为零，没有饮酒；11时20分许，杨军（死者）遗体转送至殡仪馆寄存。

（三）善后情况

2024年10月19日，死者家属相续到达保山，2024年10月21日，在瓦窑镇人民调解委员会见证下，云南天松建筑劳务分包有限公司与死者家属杨玉林（系杨军长子）、杨玉平（系杨军次子）、杨正兰（系杨军母亲）、杨学（系杨正兰委托代理人）达成一次性赔偿《人民调解协议书》（保隆瓦窑警调[2024]21号），死亡赔偿金、丧葬费、赡养费、交通费等，共计人民币1200000.00元（大写：壹佰贰拾万元整）；10月22日，杨军（死者）遗体已在隆阳区殡仪馆火化。

（四）事故应急处置评估情况

事故发生后，涉事企业及时拨打了110报警电话，组织现场人员施救；区人民政府及时成立了事故联合调查组，组织属地瓦窑镇、公安、应急、交通等部门开展善后处置工作，现场处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置工作过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。          三、事故发生的原因

（一）直接原因

云南天松建筑劳务分包有限公司水泥罐车驾驶员石超倒车进入隧洞通过修复台车时（修复台车过道变窄）对周围环境和人员观察不认真、不细致，工人杨军（死者）走路进入隧洞安全意识不强，通过修复台车（修复台车过道变窄）过程中未注意身后水泥罐车，被水泥罐车右后轮上方的人梯踏步碰到倒地碾压死亡，导致事故发生。

（二）间接原因

云南天松建筑劳务分包有限公司安全生产主体责任不落实，未严格按照云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部《大保高速老营至板桥段改线第一总承包部夜间施工专项实施方案》（喷浆支护安全防护措施）、（施工车辆安全管理制度），隧道夜间施工时保证施工机械和施工人员安全，采用罐车运输混泥土时，罐车照明要好，刹车要灵活，施工场内要保持畅通，倒车放料时要有专人指挥等规定；对施工作业现场管理不到位，对驾驶员、支护班组等施工人员安全教育培训不到位，未严格落实施工人员进出洞登记管理制度；采用罐车运输混泥土倒车进入隧洞没有安排专人指挥，未能及时发现夜间倒车作业存在的安全隐患且未采取有效措施消除隐患，未设置人车分流倒流措施，施工负责人不在现场等。

云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部相关安全管理人员对本单位安全生产规章制度落实不到位，未严格按照制定的大保高速老营至板桥段改线第一总承包部《夜间施工专项实施方案》（喷浆支护安全防护措施）、（施工车辆安全管理制度），督促施工企业落实到位，未能及时发现施工企业采用罐车运输混泥土倒车进入隧洞没有安排专人指挥，施工作业现场管理不到位。

云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）相关人员履行监理职责不到位，监理未能发现施工企业违反《夜间施工专项实施方案》（喷浆支护安全防护措施）、（施工车辆安全管理制度），虽于2024年10月10日至10月19日对项目实施了监理工作，未能发现施工企业夜间水泥罐车倒车进入隧洞没有安排专人指挥。

四、事故有关责任人员及责任单位认定和处理建议

（一）事故相关人员责任认定和处理建议

1.杨 军（死者），作为云南天松建筑劳务分包有限公司施工工人，安全意识淡薄，未发现可能危及人身安全的隐患并及时避让倒车进洞水泥罐车，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条第一款、第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

2.石 超，作为云南天松建筑劳务分包有限公司驾驶员，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，进入隧洞未做登记管理，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条第一款、第五十七条的规定，建议由云南天松建筑劳务分包有限公司对石超进行处理，将处理情况报区应急局备案。

3.徐**，作为云南**建设第四工程建设有限公司安全副经理，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，且对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予徐**罚款人民币20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚。

4.尹 *，作为云南**建设第四工程建设有限公司安全部副部长，未认真履行安全生产管理职责，对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予尹*罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。

5.包**，作为云南省**监理咨询有限公司驻地监理工程师，履行监理合同不到位，对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予包自元罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。

6.杨**，云南省**监理咨询有限公司监理员，作为大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工监理员，履职不到位，对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杨应周罚款人民币10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚。

7.游如飞，作为云南天松建筑劳务分包有限公司法定代表人，是本单位的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，且对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第二十五条第一款第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急局给予游如飞罚款人民币40000.00元（大写：肆万元整）的行政处罚（上年度收入人民币100000.00元×40%=40000.00元）。

8.林圣立，作为云南天松建筑劳务分包有限公司现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，对施工作业现场管理不到位、施工人员安全教育培训不到位，且对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予林圣立罚款人民币18000.00元（大写：壹万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币60000.00元×30%=18000.00元）。

9.张 伟，作为云南天松建筑劳务分包有限公司队伍安全员，未认真履行安全生产管理职责，对大保高速老营至板桥段改线工程大蒿1号隧洞右幅出口施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现水泥罐车倒车进洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予张伟罚款人民币8000.00元（大写：肆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币40000.00元×20%=8000.00元）；建议由区应急局函请区交通局报请行业主管部门依据相关法律、法规，暂停或者吊销张伟所持的其与安全生产有关资格。

（二）事故责任单位责任认定和处理建议

云南天松建筑劳务分包有限公司安全生产主体责任不落实，未严格遵守安全生产规章制度及操作规程，对施工作业现场管理不到位、施工人员安全教育培训不到位，未严格落实施工人员进出洞登记管理制度，采用罐车运输混泥土倒车进入隧洞没有安排专人指挥，未能及时发现夜间倒车作业存在的安全隐患且未采取有效措施消除隐患，未设置人车分流倒流安全措施，施工负责人不在现场，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十五条第一款第二项、第五项、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，建议由区应急局给予云南天松建筑劳务分包有限公司罚款人民币600000.00元（大写：陆拾万元整）的行政处罚。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真落实安全生产主体责任、安全管理不到位及从业人员安全意识淡薄；未严格按照云南**建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部《大保高速老营至板桥段改线第一总承包部夜间施工专项实施方案》（喷浆支护安全防护措施）、（施工车辆安全管理制度），对施工作业现场管理不到位、未能及时发现夜间倒车进入隧洞作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）云南天松建筑劳务分包有限公司，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对隧道工程施工的特点，深刻剖析安全生产工作存在的问题。一是要对照现行法律法规，严格落实安全生产规章制度和操作规程，严格按照规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，特别是作业现场及周边存在的安全风险，提高作业现场施工人员风险辨识能力，杜绝“三违”现象，切实做好防范措施；二是对隧道工程开展一次全面安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；三是以事故为例，对所有施工人员开展一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）云南**第四工程建设有限公司，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对老营至板桥改线工程施工，深刻剖析安全生产工作存在的问题。一是开展一次全面安全隐患大排查；二是严格按照施工规范要求，杜绝层层违法转包、违规组织施工；三是严格按照施工规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，加强施工安全教育培训，杜绝“三违”现象，切实做好施工安全防范措施；四是以事故为例，对老营至板桥改线工程所有施工人员开展一次安全教育培训和技术交底，切实提高施工人员安全素质，确保施工安全。

（三）云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体），要吸取事故教训，举一反三，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行项目监理合同，强化施工现场的安全巡视检查。

（四）保山**公路有限公司，作业项目建设业主单位，要吸取事故教训，举一反三，强化项目建设安全监管力度、压实安全监管责任，切实防范类似事故再次发生。

（五）区交通运输局，作为道路交通项目建设行业主管部门，要严格按照“三管三必须”要求认真抓好项目建设的安全生产工作，带头践行“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，加强项目的日常安全监管。

（六）瓦窑镇人民政府要认真履行属地监管职责，对辖区内的在建工程进行一次全面的安全隐患排查，特别是针对隧洞、土建工程等施工安全进行提醒，督促企业加大安全隐患排查整治力度，防范安全事故的发生。