隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥段改线路基边坡防护工程“3.13”一般机械伤害事故调查报告

隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥改线路基边坡防护工程“3·13”一般机械伤害事故调查报告

隆阳区人民政府事故调查组

2024年3月

目录

一、基本情况

（一）工程项目情况

（二）事故相关单位基本情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）事故造成人员伤亡和经济损失

（六）其他有关情况

（七）安全管理制度建立情况

（八）相关部门监管情况

（九）相关人员基本情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）善后情况

（四）事故应急处置评估情况

三、事故发生的原因

（一）直接原因

（二）间接原因

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

五、事故主要教训

六、事故整改和防范措施

2024年3月13日凌晨2时许，隆阳区应急管理局（以下简称：区应急局）接到保山市公安局隆阳分局指挥中心电话报告：“在板桥镇大保高速公路老营至板桥段改线工程阿家坝隧道口施工工地1名工人在施工过程中被打孔机搅到衣服后勒到脖子，经老营卫生院120医务人员抢救无效死亡”。接报后，区应急局副局长张建武及工作人员立即赴事故现场处置。经初步核实，2024年3月13日0时许，宾川县鑫臣工程有限公司在大保高速公路老营至板桥段改线阿家坝隧道口（K5＋360左侧）实施路基边坡防护工程潜孔钻机打孔作业过程中，施工人员杨星军（死者）负责操作潜孔钻机（接杆）打孔，杨顺涛（系死者儿子）负责清孔，杨星军（死者）在操作潜孔钻机打孔时衣服被潜孔钻机钻杆搅到，潜孔钻机钻杆在旋转掘进，致使杨星军（死者）右手及右肋骨卡在钻杆和护坡间，经老营卫生院医务人员抢救无效确认死亡。区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2024〕2号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告,以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2024年3月13日成立以区委常委、副区长郭绍坤为组长，区政府办公室副主任兰利云、区应急局局长杨旭为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区交通运输局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥改线路基边坡防护工程“3·13”一般机械伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥改线路基边坡防护工程“3·13”一般机械伤害事故是一起施工作业现场管理不到位，且施工单位未严格落实施工规章制度及操作规程，夜间违规组织开展潜孔钻机打孔作业及从业人员不了解其作业场所存在的安全隐患造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

项目名称及建设内容：大保高速老营至板桥段改线工程项目施工工程总包第1标段。主要包含土建、路面及沿线建筑设施工程，土建工程K0＋000至K11＋800，长约11.80Km;路面工程K0＋000至K16＋050，长约16.05Km;沿线建筑设施工程K0＋000至K11＋800，长约11.80Km;主线公路等级为高速公路，设计速度80公里/小时，沥青混凝土路面。桥梁14座4103.41米（单幅计）；隧道6座长14077米（单幅计）、互通立交1座、以及其他构造物工程等。

项目批复情况：2021年4月13日，云南省发展和改革委员会对大保高速老营至板桥段改线工程可行性研究报告批复（云发改基础[2021]296号）；2021年7月7日，云南省交通运输厅对大保高速老营至板桥段改线工程初步设计批复（云交审[2021]16号）；2022年7月4日，保山市交通运输局对大保高速老营至板桥段改线工程俩阶段施工图设计批复；2022年7月12日，云南**投资建设集团有限公司对大保高速老营至板桥段改线工程1合同段施工总承包单位（土建、路面工程）中选通知。

合同签订情况：2022年10月25日，在云南**公路建设有限公司，保山**高速公路有限公司（发包方）与云南**公路建设有限公司（承包方）经双方充分协商达成一致，于2022年11月2日，签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目施工工程总承包第1标段》合同协议书（编号：LYGS-ZTHT-2022-01）；2022年10月26日，保山**高速公路有限公司（甲方）与云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程施工监理服务合同协议书》（编号：LYGS-ZTHT-2022-5）；2022年11月8日，云南**公路建设第四工程有限公司（甲方）与宾川县鑫臣工程有限公司（乙方）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目经理部（路基工程）施工劳务合作协议》（编号：LW14LB012211004）；2022年11月8日，云南**公路建设第四工程有限公司（甲方）与宾川县鑫臣工程有限公司（乙方）签订了《安全生产协议书》。

2.各参建单位

建设单位：保山**高速公路有限公司；施工单位：云南**公路建设第四工程有限公司；劳务施工单位：宾川县鑫臣工程有限公司；监理单位：云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

保山**高速公路有限公司，统一社会信用代码：91530502MABN8CEB31，成立于2022年06月02日，类型为有限责任公司（国有控股），住所云南省保山市隆阳区九隆街道保岫东路366号。

经调查核实，2022年10月25日，在云南**公路建设有限公司，保山**高速公路有限公司（发包方）与云南**公路建设有限公司（承包方）经双方充分协商达成一致，2022年11月2日，签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目施工工程总承包第1标段》合同协议书（编号：LYGS-ZTHT-2022-01），合同总价（含税）人民币2118161911.00元（大写：贰拾壹亿壹仟捌佰壹拾陆万壹仟玖佰壹拾壹元整）。2022年10月26日，保山**高速公路有限公司（甲方）与云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程施工监理服务合同协议书》（编号：LYGS-ZTHT-2022-5）。

2.实施单位

云南**公路建设第四工程有限公司，统一社会信用代码：91530000MA6K3GL0X1，成立于2015年11月16日，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：刘**；住所云南省昆明市西山区安瑞路101号。

云南**公路建设第四工程有限公司持有昆明市住房和城乡建设局《建筑业企业资质证书》，证书编号：D353533260；法定代表人：刘**；住所：云南省昆明市西山区安瑞路101号；资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级、桥梁工程专业承包叁级、隧道工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级；有效期至：2022年11月29日。

云南**公路建设第四工程有限公司持有云南省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：（云）JZ〔2018〕000624；经济类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；许可范围：建筑施工；法定代表人：刘**；住所：云南省昆明市西山区安瑞路101号；有效期：2021年3月22日至2024年3至31日。

经调查核实，2022年11月8日，云南**公路建设第四工程有限公司（甲方）与宾川县鑫臣工程有限公司（乙方）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目经理部（路基工程）施工劳务合作协议》（编号：LW14LB012211004），合同施工范围：K0+000-K11+800范围内临建工程、进场道路、弃土场拦砂坝及盲沟的施工，ZK4+425/K4+405（大蒿2号隧道出口）至ZK10+183/K10+160（苏家庄隧道进口）段路基，全线长11.8km；路面K0+000-K16+100，全线长16.1km；合同工程施工内容：项目部拌合站建设、进场道路、弃土场拦砂坝及盲沟的施工，路基土石方开挖、填筑，场内便道，路基构造物作业（水沟、挡土墙、护面墙、涵洞、通道）的施工，临建设施等劳务工程施工；工期为2022年11月10日至2025年7月9日，总日历工作天数为972天；合同价款人民币24648958.00元（大写：贰仟肆佰陆拾肆万捌仟玖佰伍拾捌元整）。2022年11月8日，云南**公路建设第四工程有限公司（甲方）与宾川县鑫臣工程有限公司（乙方）签订了《安全生产协议书》，明确了双方义务，《安全生产协议书》明确乙方责任6.1“遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理，不服从管理导致生产安全事故，由乙方承担主要责任”、6.4“保证操作人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，并督促施工人员自觉遵守安全生产的各项规章制度”、6.5“严禁安排操作人员带病上岗和连续加班”等。2022年12月4日，云南**公路建设有限公司通过《大保高速老营至板桥段改线工程实施性总体施工组织设计报审》；2023年3月，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制了《安全生产管理体系文件》；2023年4月，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制《大保高速老营至板桥段改线工程建设项目K0＋000-K11＋800（安全生产管理方案）》，并通过审批；2023年10月，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制了《高边坡专项施工方案》；2023年11月14日，《高边坡专项施工方案》通过报审；2024年2月20日，云南**公路建设有限公司大保高速老营至板桥改线工程项目经理部王晓龙对宾川县鑫臣工程有限公司开展了《高边坡施工安全技术交底》；2024年2月29日，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部与宾川县鑫臣工程有限公司签订了《安全生产、交通安全、职业病健康、森林防火责任书》；2024年3月7日，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部下达给宾川县鑫臣工程有限公司《A16-1 安全隐患整改通知单》，整改要求：“立即停止边坡防护施工作业，规范搭设脚手架、完善安全防护设施、加强一线人员岗前安全教育，整改完成报项目安全管理部现场验收合格后方可施工”，整改责任人为宾川县鑫臣工程有限公司技术负责人王康胜。

3.劳务施工单位

宾川县鑫臣工程有限公司，统一社会信用代码：91532924MA6K432K2L；成立于2016年01月06日；法定代表人：王棚杨；类型为有限责任公司（自然人独资）；住所云南省大理白族自治州宾川县金牛镇大新社区小辛村53号；注册资本贰仟零陆拾玖万元整；营业期限：2016年01月06日至长期；主要业务范围为：铁路、道路、隧道、桥梁、港口及航运设族工程建筑，其他未列明工程建筑，电力、房屋建筑、土石方、水利、消防设施、钢结构、市政公用工程施工，砼结构构件、新建筑材料、交通安全、管制及类似专用设备制造、销售等。

宾川县鑫臣工程有限公司持有宾川县住房和城乡建设局《建筑业企业资质证书》，证书编号：BCXSGLW2022-02B；法定代表人：王棚杨；类型为有限责任公司；住所宾川县金牛镇大新社区小辛村53号；注册资本贰仟零陆拾玖万元整；有效期：2024年4月20日；资质类型及等级：施工劳务（备案）。

宾川县鑫臣工程有限公司持有云南省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：（云）JZ安许证字〔2022〕702242；主要负责人：王棚杨；类型为有限责任公司（自然人独资）；住所宾川县金牛镇大新社区小辛村53号；有效期：2022年08月12日至2025年08月12日；许可范围：建筑施工。

经调查核实，2022年11月8日，云南**公路建设第四工程有限公司（甲方）与宾川县鑫臣工程有限公司（乙方）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程项目经理部（路基工程）施工劳务合作协议》（编号：LW14LB012211004）。2022年11月底，宾川县鑫臣工程有限公司组织进场；2024年1月6日，宾川县鑫臣工程有限公司与杨星军（死者）签订了《宾川县鑫臣工程有限公司从业人员安全生产、交通安全、职业病健康、森林防火责任书》；2024年2月21日，宾川县鑫臣工程有限公司现场负责人组织施工人员开展《路基四队节后复工安全教育培训》；2024年2月21日，宾川县鑫臣工程有限公司韩磊与杨星军（死者）签订了《从业人员安全风险告知书》；2024年3月1日至3月13日，宾川县鑫臣工程有限公司技术员王康胜分别填写了《施工日志》，在2024年3月7日，驻地监理工程师包**下达了《云南省大保高速老营至板桥段改线工程》（H5工程暂停令），停工范围：K5＋360至K5＋432边坡防护，K5＋360至K5＋432边坡防护；2024年3月7日，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部下达了《A16-1 安全隐患整改通知单》，要求停工整改，经验收合格方可施工；在停工整改期间，《施工日志》显示，在下达停工整改通知后，未经验收宾川县鑫臣工程有限公司仍然组织边坡防护施工。

4.监理单位

云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体），统一社会信用代码：91530000216543493A；注册资本：贰亿元整；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：邹*；成立日期：1993年08月09日；住所：云南省昆明市华山南路103号；经营范围：许可项目：公路工程监理；建设工程监理；水利工程建设监理；水运工程监理；检验检测服务；建设工程质量检测；建设工程设计；建设工程勘察；公路管理与养护等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经调查核实，2022年10月26日，保山**高速路有限公司（甲方）与云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体）签订了《大保高速老营至板桥段改线工程施工监理服务合同协议书》（编号：LYGS-ZTHT-2022-5）；监理服务期限：自合同签订之日起至项目竣工验收止，计划服务期为56个月，其中施工工期32个月，缺陷责任期24个月；服务内容及范围：合同包由K0＋000至K16＋050，长约16.1Km，公路等级为高速路，主线桥梁27座、隧道6座及其他构造物工程等；施工阶段（含施工准备阶段）、验收与缺陷责任期的监理服务；监理服务费人民币22979850（大写：贰仟贰佰玖拾柒万玖仟捌佰伍拾元整）；明确了监理职责、甲乙双方义务、违约责任等。

2022年12月29日，云南省**监理咨询有限公司、老营至板桥段改线驻地办监理工程师办公室《关于成立安全生产工作领导小组的通知》文件（隆*监发[2022]8号）明确了监理人员及工作职责；2023年05月01日，云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司编制了《安全生产管理体系文件》，包含安全管理目标、组织机构及职责、安全管理制度、施工安全监理要点和操作规程等；2024年1月，修订了《大保高速老营至板桥段改线工程建设项目全员安生产责任制》，明确了监理职责；2024年3月1日至3月13日，现场监理杨黎对项目实施了监理工作，填写了《监理日志》，其中：2024年3月7日，驻地监理工程师包自元对云南**建设有限公司（承包方）下达了《云南省大保高速老营至板桥段改线工程》（H5工程暂停令），停工范围：K5＋360至K5＋432边坡防护，K5＋360至K5＋432边坡防护存在脚手架未按照要求搭设未验收、作业平台铺设不满足要求、未规范设置上下通道、作业人员未系安全绳、现场无消防器材等问题，停工后，要求采取措施整改。

（三）事故发生经过  

根据宾川县鑫臣工程有限公司班组长张子强的安排，杨星军和杨顺涛每天晚上20时到次日凌晨3时许在大保高速公路老营至板桥段改线阿家坝隧道口（K5＋360左侧）的路基边坡防护工程使用潜孔钻打孔作业，杨星军负责打孔、杨顺涛负责清孔、清理堆土。2024年3月12日晚上20时许，杨星军和杨顺涛正常到施工工地开展潜孔钻机打孔作业，打好一个孔后，杨星军操作潜孔钻机继续打第二个孔（10号孔），当时杨顺涛在南侧挖土（清理孔周围的土）；13日0时28分，杨顺涛看到杨星军被卷到打孔钻机的钻杆上，潜孔钻机卡死停止运行，杨星军的右手和右侧肋部卷卡在钻杆和护坡间（头朝下、脚朝上），杨星军的整个右手和右肩都卷了进去，右侧肋部凹进去，导致事故发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥段改线阿家坝隧道口K5＋360左侧，（老营至板桥改线路基边坡防护工程）。老营至板桥改线路基边坡防护工程自上而下呈梯形截面布局（路基正东迎面坡），共分为3台，每台高约8米，北面为阿家坝隧道口、南面为施工便道，西面为路基，事发地距离阿家坝隧道口约200米左右。目前正在实施第3台（自上而下）利用潜孔钻机锚索打孔，1-3台共设置锚索孔90个，锚索孔深均为18米，第三台共有锚索孔50个。事故发生点位于自上而下第3个台面正东迎面，台面有潜孔钻机1台（长2.2米、宽0.34米），距地面约1.2米，潜孔钻机左侧有操作杆1台，用于控制空压、潜孔钻机伸缩调位，潜孔钻机正上方有三箱电机一台，左侧上方堆有钻杆17根（每根长1.5米、直径0.06米），12MM钢筋2根，潜孔钻机右下方地面有蓝色安全帽1顶、螺丝4根、扳手2把、手套1只、搅破棉衣1件，地面有空压管1根（10米左右）连接与路面的空压机，潜孔钻机周围布有钢管架若干，地面有钢筋若干。

（五）事故人员伤亡和经济损失

事故共造成1人死亡。死者：杨星军，男，彝族，42岁，家住云南省临沧市云县后箐乡。杨星军（死者）系宾川县鑫臣工程有限公司施工人员，签订了农民工劳动合同。

隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥改线路基边坡防护工程“3·13”一般机械伤害事故共造成经济损失人民币1180000.00元（大写：壹佰壹拾捌万元整）。

（六）其他有关情况

1.实施性施工组织设计。大保高速老营至板桥改线工程项目起于保山市隆阳区瓦窑镇老营村，设隆营互通立交顺接G56杭瑞高速，经大蒿村、阿家坝、苏家庄等地，止于隆阳区清白庄，设计全长16.10Km,为双向四车道高速公路，路基宽25.5米。主要结构物及工程数量：K0＋000至K11＋800段（全长11.8Km）土建、沿线建筑设施工程、K0＋000至K16＋050段（全长16.05Km）路面工程，公路等级为高速路，主线桥梁10座、隧道5座及其他构造物工程等。

2.专项施工方案。锚索施工相关要求，施工工艺流程。一是锚孔测放，边坡施工边挖边加固，开挖一级、防护一级，不得一次开挖到底。按照设计要求，将锚孔位置准确测放在坡面上，孔位误差不得超过50mm；二是钻机就位，锚孔钻进施工，搭设满足相应承载能力和稳固条件的脚手架，根据坡面放孔位，准确安装固定钻机，并严格认真进行机位调整，确保锚孔就位纵横误差不得超过50mm，高度误差不得超过100mm；三是钻进过程，钻进过程中对每个孔的地层变化、钻进状态做好现场记录；四是钻径孔深，钻孔孔径、孔深不得小于设计值；四是锚孔清理，钻进达到涉及深度后，不能立即停钻，防止孔底尖灰、达不到设计孔径，在钻孔完成后，使用高压空气吹孔；五是锚孔检验、锚固注浆、封锚。

3.路基边坡防护工程施工情况。大蒿3号隧道出口路基左幅四级边坡防护工程，按照开挖设计标准、专项施工方案组织开展边坡防护，自上而下，分4个台面，防护工程设计打孔90个，第三个台面设计打孔52个（锚索孔），每个孔深18米，孔径0.05米；目前已完成自上而下1-2台面，正在实施第三个台面潜孔钻机打孔作业。

经调查核实，宾川县鑫臣工程有限公司班组长张子强安排杨星军和杨顺涛每天晚上20时到次日凌晨3时许在大保高速公路老营至板桥段改线阿家坝隧道口（K5＋360左侧）的路基边坡防护工程使用潜孔钻进行打孔作业，杨星军负责打孔、杨顺涛负责清孔、清理堆土。2024年3月12日晚上20时许，杨星军和杨顺涛正常到施工工地开展潜孔钻机打孔作业，完成一个孔后，杨星军操作潜孔钻机继续打第二个孔（10号孔）作业时，当时杨顺涛在南侧挖土（清理孔周围的土）；13日0时28分，杨星军被潜孔钻机钻杆卷到钻杆上，潜孔钻机卡死停止运行，杨星军右手和右侧肋部卷卡在钻杆和护坡间（头朝下、脚朝上），致使杨星军死亡，导致事故发生。

宾川县鑫臣工程有限公司未严格按照云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部《安全生产管理体系文件》第四章操作规程（作业指导书）夜间施工作业操作规程要求：“夜间施工前必须进行夜间施工安全教育和危险告知、所有参与施工人员必须熟知保证夜间施工安全措施”；宾川县鑫臣工程有限公司不服从管理，违规组织施工，在3月7日监理下发暂停施工令、云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部下达了《A16-1 安全隐患整改通知单》后，停工整改期间未经验收仍然组织工人夜间分段作业施工。

4.宾川县鑫臣工程有限公司现场负责人杨晓东与杨星军（死者）签订了《农民工劳动合同》，合同期限为2024年1月6日至2024年12月31日，执行8小时工作制，工资标准为6000元每月。

5.2023年2月3日，宾川县鑫臣工程有限公司购买了《诚泰财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险保单》，保险费人民币165148.02元，保险期限自2023年2月3日0时起至2025年10月1日23时59分59秒止。

（七）安全管理制度建立情况

2023年3月，云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部编制了《安全生产管理体系文件》、2023年4月，编制《大保高速老营至板桥段改线工程建设项目K0＋000-K11＋800（安全生产管理方案）》；2022年12月29日，云南省**监理咨询有限公司、老营至板桥段改线驻地办监理工程师办公室《关于成立安全生产工作领导小组的通知》（隆*监发[2022]8号）文件；2023年5月1日，云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司编制了《安全生产管理体系文件》，2024年1月，修订了《大保高速老营至板桥段改线工程建设项目全员安生产责任制》；2022年12月31日，宾川县鑫臣工程有限公司《关于成立大保高速老营至板桥段改线工程建设项目安全管理组织机构的通知》（宾川鑫臣[2022]16号）文件等。

（八）相关部门监管情况

2024年1月30日，保山市隆阳区交通运输局对大保高速老营至板桥段改线工程（一标）开展了安全检查，出具了《隆阳区交通运输局安全生产综合监督检查记录表》；2024年2月22日，板桥镇人民政府安监站对大保高速老营至板桥段改线工程（一标）开展了安全检查，出具了安全生产行政执法文书《现场检查记录》。

（九）相关人员基本情况

1.邹**，保山**高速公路有限公司副总经理，男，汉族，现年59岁，本科文化，中共党员，家住云南省楚雄彝族自治州楚雄市。

2.王 *，保山**高速公路有限公司安全部部长，男，汉族，现年34岁，本科学历，中共党员，家住云南省昭通市镇雄县泼机镇。

3.娄 *， 云南**公路建设第四工程建设有限公司项目经理，男，汉族，现年33岁，本科文化，中共党员，家住云南省保山市隆阳区蒲缥镇。

4.李**，云南**公路建设第四工程建设有限公司项目副经理（安全副经理），男，彝族，现年41岁，本科学历，群众，家住云南省楚雄彝族自治州楚雄市。

5.尹 *，云南**公路建设第四工程建设有限公司安全部副部长，男，彝族，现年30岁，本科学历，群众，家住云南省昆明市晋宁区双河彝族乡。

6. 王**，云南**公路建设第四工程建设有限公司技术员，男，汉族，现年29岁，大专文化，群众，家住云南省腾冲市马站乡。

7. 王棚杨，宾川县鑫臣工程有限公司法定代表人，男，汉族，现年37岁，高中学历，群众，家住云南省大理白族自治州宾川县金牛镇。

8.杨晓东，宾川县鑫臣工程有限公司现场负责人，男，白族，现年33岁，初中学历，群众，家住云南省大理州宾川县大营镇。

9.王康胜，宾川县鑫臣工程有限公司技术负责人，男，汉族，现年31岁，中专学历，群众，家住云南省曲靖市师宗县葵山镇。

10.张子强，宾川县鑫臣工程有限公司班组长，男，彝族，现年35岁，小学学历，群众，家住云南省临沧市云县后箐乡。

11.杨顺涛，宾川县鑫臣工程有限公司施工人员，男，彝族，现年19岁，初中学历，群众，家住云南省临沧市云县后箐乡。

   12.包**，云南省**监理咨询有限公司驻地监理工程师，男，汉族，现年57岁，本科学历，中共党员，家住云南省保山市隆阳区九隆街道。

13.杨**，云南省**监理咨询有限公司安全监理员，男，汉族，现年29岁，本科学历，群众，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。

二、事故应急处置及事故评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年3月13日凌晨2时许，区应急管理局接到保山市公安局隆阳分局指挥中心电话报告：“在板桥镇大保高速公路老营至板桥段改线工程阿家坝隧道口施工工地1名工人在施工过程中被打孔机搅到衣服后勒到脖子，经老营卫生院120医务人员抢救无效死亡”，接报后，区应急局立即安排人员赶往现场处置；13日0时30分许，施工工人杨顺涛拨打了120、119急救电话；0时38分，杨顺涛拨打班组长张子强电话报告；0时48分，班组长张子强拨打技术员王康胜电话报告；0时56分，技术员王康胜电话向现场负责人杨晓东报告，现场负责人杨晓东及时电话向安全部刘云鹏报告；1时许，安全部刘云鹏电话向项目经理报告；1时20分许，区消防大队救援人员、120急救人员到达事故现场组织施救；1时40分许，经老营卫生院医务人员抢救无效确认死亡；保山市公安局隆阳分局板桥派出所、区应急局、板桥镇人民政府等人员到达现场进行事故调查处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场施工人员杨顺涛发现杨星军（死者）的右手和右侧肋部卷进钻杆上，呼叫杨星军（死者）没有反应，拨打电话给施工人员李有祥叫人来施救；分别拨打120急救、119报警电话，0时40分许，来了十多个工友，首先把杨星军（死者）卡着的衣服用刀割开，然后将杨星军（死者）从钻杆上拿出来，1时20分许，120急救医护人员、区消防大队救援人员分别到达事故现场组织施救；1时40分许，经老营卫生院医务人员抢救无效确认死亡；5时30分许，杨星军（死者）遗体转送至殡仪馆寄存。

（三）善后情况

2024年3月13日19时，死者家属到达保山，大保高速老营至板桥段改线一标总承包部、宾川县鑫臣工程有限公司有关人员与死者家属协商善后相关事宜；3月14日，在板桥镇人民调解委员会见证下，宾川县鑫臣工程有限公司与死者家属张子菊（系死者妻子）、杨顺涛（系死者儿子）、杨顺媛（系死者女儿）、杨天学（系死者父亲）、字成会（系死者母亲）达成一次性赔偿《人民调解协议书》（保隆板桥调[2024]3号），死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金等，共计人民币1180000.00元（大写：壹佰壹拾捌万元整）；3月15日，杨星军（死者）遗体已在隆阳区殡仪馆火化。

（四）事故应急处置评估情况

事故发生后，区人民政府已成立了事故联合调查组，组织属地板桥镇、公安、应急、交通等部门开展应急救援及善后处置工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置工作过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。 

三、事故发生的原因

（一）直接原因

宾川县鑫臣工程有限公司未严格遵守云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部《安全生产管理体系文件》第四章操作规程（作业指导书）、违规组织夜间潜孔钻机打孔作业，夜间施工现场照明条件较差，不具备安全施工条件，杨星军在操作潜孔钻机打孔作业时衣服右袖被卷到打孔钻机的钻杆上，杨星军的右手和右侧肋部卷卡在钻杆和护坡间（头朝下、脚朝上），潜孔钻机卡死停止运行，导致事故发生。

（二）间接原因

宾川县鑫臣工程有限公司安全生产主体责任不落实，对施工作业现场管理不到位、不服从管理，在监理、总包下达停工整改通知后，违规组织夜间作业，未能及时发现夜间潜孔钻机打孔作业存在的安全隐患且未采取有效措施消除隐患，现场施工负责人、班组长不在现场。

施工工人杨星军（死者）安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

宾川县鑫臣工程有限公司安全生产主体责任不落实，未严格遵守安全生产规章制度及操作规程，违规组织夜间潜孔钻机打孔作业，对施工作业现场管理不到位、不服从管理，未能及时发现夜间潜孔钻机打孔作业存在的安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由区应急局给予宾川县鑫臣工程有限公司罚款人民币600000.00元（大写：陆拾万元整）的行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.王棚杨，作为宾川县鑫臣工程有限公司法定代表人，是本单位的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，且对大保高速老营至板桥段改线路基边坡防护工程施工现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急局给予王棚杨罚款人民币48000.00元（大写：肆万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币120000.00元×40%=48000.00元）。

2.杨晓东，作为宾川县鑫臣工程有限公司现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，对施工作业现场管理不到位、且对大保高速老营至板桥段改线路基边坡防护工程施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现违规组织夜间潜孔钻机打孔作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杨晓东罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币60000.00元×20%=12000.00元）。

3.张子强，宾川县鑫臣工程有限公司班组长，作为大保高速老营至板桥段改线路基边坡防护工程潜孔钻机打孔作业施工班组长，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违规组织夜间潜孔钻机打孔作业施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由宾川县鑫臣工程有限公司对张子强进行处理，并将处理情况报区应急局。

4.杨星军（死者），作为宾川县鑫臣工程有限公司施工工人，安全意识淡薄，对夜间潜孔钻机打孔作业存在的安全隐患认识不足，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条第一款、第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真落实安全生产主体责任、安全管理不到位及从业人员安全意识淡薄；未严格遵守云南**公路建设有限公司老营至板桥改线第一总承包部《安全生产管理体系文件》第四章操作规程（作业指导书），违规组织夜间潜孔钻机打孔作业；对施工作业现场管理不到位、未能及时发现夜间潜孔钻机打孔作业安全隐患且未采取有效措施消除事故隐患，导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）宾川县鑫臣工程有限公司，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对路基边坡防护工程施工的特点，深刻剖析安全生产工作存在的问题。一是要对照现行法律法规，严格落实安全生产规章制度和操作规程，严格按照规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，特别是作业现场及周边存在的安全风险，提高作业现场施工人员风险辨识能力，杜绝“三违”现象，切实做好防范措施；二是对路基边坡防护工程开展一次全面安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；三是以事故为例，对所有施工人员开展一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）云南**公路建设第四工程建设有限公司，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对老营至板桥改线工程施工，深刻剖析安全生产工作存在的问题。一是开展一次全面安全隐患大排查；二是严格按照施工规范要求，杜绝层层违法转包、违规组织施工；三是严格按照施工规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，加强施工安全教育培训，杜绝“三违”现象，切实做好施工安全防范措施；四是以事故为例，对老营至板桥改线工程所有施工人员开展一次安全教育培训和技术交底，切实提高施工人员安全素质，确保施工安全。

（三）云南省**监理咨询有限公司/云南**工程咨询有限公司（联合体），要吸取事故教训，举一反三，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行项目监理合同，强化施工现场的安全巡视检查。

（四）区交通运输局，作为道路交通项目建设行业主管部门，要严格按照“三管三必须”要求认真抓好项目建设的安全生产工作，带头践行“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，加强项目的日常安全监管。

（五）板桥镇人民政府要认真履行属地监管职责，对辖区内的在建工程进行一次全面的安全隐患排查，特别是针对土建、边坡防护工程等施工安全进行提醒，督促企业加大安全隐患排查整治力度，防范安全事故的发生。

隆阳区板桥镇大保高速老营至板桥改线路基边坡防护工程“3·13”一般机械伤害事故调查组

2024年3月30日