事故调查报告：保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司“12·20” 一般机械伤害事故调查报告

保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司“12·20”

一般机械伤害事故调查报告

2023年12月20日9时50分许，隆阳区应急管理局接到保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司负责人丁**电话报告，在瓦窑镇中和村新兴矿业开发有限公司进行修建瓦窑镇中和村石头岭岗道路挡土墙过程中发生机械伤害事故，导致一名人员死亡。接报后，隆阳区应急管理局局长杨旭立即安排分管副局长张建武率工作人员李国兵等人前往事故现场进行勘验调查。到达现场时，保山市公安局隆阳分局工作人员已在现场开展相关调查工作，排除了刑事案件，移交区应急管理局调查处理。隆阳区应急管理局及时成立了以局长杨旭为组长，副局长张建武为副组长，张卿、李云海、车群丽、邱艳青、沈洪界、杨子洲、李国兵为成员的事故调查组，对事故进行全面调查。

调查组严格按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问知情人、调阅涉事公司安全生产工作台帐资料等措施，查明了事故发生的经过、类别、经济损失及事故原因，认定了事故性质，提出了对涉事单位和相关责任人的处理意见和建议，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司。

公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91530502709849**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司法定代表人：丁**；注册资本：陆佰陆拾万元整；公司成立时间：1993年12月05日；营业期限:1993年12月05日至2043年12月04日；住所：云南省保山市隆阳区瓦窑镇**；经营范围：铁矿采选、建材零售。

2020年12月30日保山市隆阳区自然资源局下发隆矿停﹝2020﹞24号停工通知书，要求保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司中和铁矿（采矿权证号C530000200811212000**）已于2020年12月28日到期，停止一切采矿行为，尽快申请办理采矿权延续登记或注销，待依法取得新证后再进行采矿。

经调查核实，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司自2020年12月28日采矿权到期后，截至2023年12月20日未进行采矿、选矿等生产行为，该公司也向保山市隆阳区自然资源局报备了停产。此次修建瓦窑镇松坡村石头岭岗道路挡土墙是由于近年汛期雨水冲刷，危及松坡村石头岭岗道路，严重影响周边群众生产生活出行。

（二）相关人员基本情况

1.丁**，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司法定代表人，男，汉族，现年32岁，初中文化，家住：河南省濮阳县郎中乡***。

2.李*，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司员工，男，汉族，现年58岁，初中文化，家住：云南省保山市施甸县甸阳镇***。

3.杨**，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司员工，男，白族，现年52岁，小学文化，家住：云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。

4.范*，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司过磅员，男，汉族，现年40岁，初中文化，家住：湖北省浠水县关口镇**。

5.祁*,保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司挖掘机驾驶员，现年37岁，初中文化，家住：云南省保山市隆阳区辛街乡**。

二、事故发生及抢救经过

2023年12月20日9时10分许，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司组织杨**(死者)、李*、范*、齐*、杨**5人对新兴矿业矿山边松坡村石头岭岗道路损坏的挡墙进行修复，其中祁*负责开挖机，李*和范*负责用钢绳捆绑石头，杨**和杨**负责将石头摆放到挡土墙合适的位置以及石块的加垫稳固。大概9点10分左右，由杨**指挥挖机师傅祁*摆放石头，在解石头上的钢绳过程中，挖机斗随石头下坠重力向下移动，碰撞到杨**的头部，并挤压到石头上，挖机师傅祁*将挖机斗移开后，杨**立即呼叫杨**，未有任何反应，120急救中心医护人员到事发地急救后，确认杨**已死亡。

三、事故造成的人员伤亡及经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

杨**(死者)，男，汉族，现年56岁，1967年9月13日出生，家住：云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。

（二）经济损失

1．直接经济损失

事故发生后，经保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司相关负责人与家属协商谈判，于2023年12月21日达成一次性死亡赔偿金人民币116万元（大写：壹佰壹拾陆万元整）的协议。赔偿款于2023年12月21日支付6万元，2024年1月30日支付50万元，于2024年6月30日前支付60万元。

保山市隆阳区新兴矿业“12·20”一般机械伤害事故造成经济损失人民币116万元（大写：壹佰壹拾陆万元整）。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1．直接原因

经现场勘查和对知情人员调查询问，事故的直接原因是死者杨**因年龄偏大，自我保护意识差、忽视作业场所危险因素，违规进入吊运石头的挖掘机斗底，挖掘机斗在吊运的石头重力作用下下坠，挤压到杨**头部导致事故的发生。

2．间接原因

保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司现场管理不到位、安全技术交底、教育培训未从严落实。

（二）事故性质

经调查组依法调查，综合上述原因，初步认定保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司“12·20”一般机械伤害事故是一起非生产安全事故。

五、事故处理建议

（一）保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司对现场管理不到位、安全技术交底、培训教育未从严落实，未采取技术、管理措施消除事故隐患，未督促从业人员严格执行安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条的规定。因公司矿山处于停产状态，此次是支砌挡墙是出于进村道路的维护，是出于社会公益事业，本着教育和惩戒相结合的原则，进一步落实企业安全生产主体责任，筑牢安全防线。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项、第（四）项的规定，建议由区应急管理局给予保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司罚款人民币70000.00元（大写：柒万元整）的行政处罚。

（二）丁**，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司法定代表人，作为公司法定安全生产第一责任人，对现场管理不到位、安全技术交底、培训教育未从严落实，未采取技术、管理措施消除事故隐患，未督促从业人员严格执行安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项、第（四）项的规定，建议由区应急管理局给予丁**罚款人民币30000.00元（大写：叁万元整）的行政处罚。

（三）祁*，保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司挖掘机驾驶员，未严格执行挖掘机驾驶操作规程，安全意识淡薄，对作业现场的危险因素认识不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司对其进行处理，处理情况报隆阳区应急管理局。

（四）杨**，在作业过程中，忽视作业场所危险因素、自我安全防护不到位、未佩戴公司配发的安全帽，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究。

六、事故的防范措施及建议

（一）保山市隆阳区新兴矿业开发有限公司要深刻吸取本次事故教训，认真分析事故发生的主客观原因，切实做好停产矿山安全管护，防止各类事故的发生。

（二）瓦窑镇人民政府要加大对辖区内生产企业和生产经营单位的巡查、检查力度，以事故为教训，举一反三，确保辖区范围内各行业的生产安全。

附件：保山市隆阳区新兴矿业开发有限责任公司“12·20”一般机械伤害事故调查组成员名单

附件：

保山市隆阳区新兴矿业开发有限责任公司“12·20”一般机械伤害事故调查组成员名单