事故调查报告：隆阳区芒宽乡“5·13”高处坠落事故调查报告

隆阳区芒宽乡**隧道“5·13”高处坠落

事故调查报告

2023年5月15日，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）在开展工作过程中发现，**隧道有发生过生产安全事故的嫌疑。经核实：2023年5月13日上午12时32分41秒，湖北**劳务有限公司电工刘**在**隧道主洞DK78+880米处洞内左侧利用挖掘机托举站在挖掘机挖斗上进行380伏动力电线悬挂作业时，同挖掘机挖斗一起从高4—5米处坠落受伤，经抢救无效死亡。经初步调查后，区应急局及时形成《生产安全事故报告》（〔2023〕3号）将事故情况向区委、区人民政府和保山市应急管理局作了报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2023年5月16日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区交通运输局、区人社局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区芒宽乡**隧道“5·13”高处坠落事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院派人参加,对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

**公路施工合同总价为人民币¥**9127777.00元。发包人：**公路建设指挥部；承包人：**有限公司；劳务分包人：湖北**劳务有限公司。

2.各参建单位

建设单位：**公路建设指挥部；

设计单位：云南省**有限公司；

监理单位：云南省**咨询有限公司；

施工单位：**有限公司；

劳务分包单位：湖北**劳务有限公司；

地勘单位：云南省**建筑分院。

3.项目批复情况

2020年12月14日，云南省发展和改革委员会办公室批复同意建设改扩建工程。

（二）事故相关单位基本情况

1.项目总承包单位

**有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91410000**XF；类型为：股份有限公司（非上市）；法定代表人：靳**；注册资本：捌亿圆整；成立日期：2001年05月08日；营业期限：长期；企业地址：郑州高新技术产业开发区；经营范围：市政公用工程施工等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

公司持有《安全生产许可证》，编号：（豫）JZ安许证字〔2020〕191**；单位名称：**有限公司；主要负责人：靳**；单位地址：郑州高新技术产业开发区；经济类型：股份有限公司（非上市）；许可范围：建筑施工；有效期：2023年02月08日至2026年02月08日；发证机关：河南省住房和城乡建设厅；发证时间：2023年02月08日。

公司持有《建筑业企业资质证书》，企业名称：**有限公司；详细地址：郑州高新技术产业开发区；统一社会信用代码：9141000017**；法定代表人：靳**；注册资本：80000万元人民币；经济性质：股份有限公司（非上市）；证书编号：D341107**；有效期：至2021年12月31日；资质类别及等级：消防设施工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、港口与航道工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包贰级、冶金工程施工总承包贰级；发证机关：郑州市城乡建设局；发证时间：2021年08月30日。

持有《建筑业企业资质证书》，企业名称：**有限公司；详细地址：郑州高新技术产业开发区；统一社会信用代码（或营业执照注册号）：9141000017**；法定代表人：靳**；注册资本：80000万元人民币；经济性质：股份有限公司（非上市）；证书编号：D141084**；有效期：至2021年06月01日；资质类别及等级：公路工程施工总承包特级（可承接公路各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务）、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级。

2021年5月15日，**公路建设指挥部（发包人）与**有限公司签订了施工合同；施工内容包括K77+574.425⁓K83+418.00(新建段)的路基、桥涵、隧道工程。

2.劳务分包单位

湖北**劳务有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：914228235597**；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：余**；注册资本：壹仟万圆整；成立日期：2010年08月04日；营业期限：2010年08月04日至2099年12月31日；企业地址：湖北省恩施土家族苗族自治州巴东县；经营范围：建筑劳务服务（隧道、桥梁、高边坡治理及其他工程劳务服务，上述经营范围涉及行政许可的，凭有效许可证经营），机械设备租赁。

公司持有《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2016〕014**；单位名称：湖北**劳务有限公司；主要负责人：余**；单位地址：湖北省恩施土家族苗族自治州巴东县；经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；许可范围：建筑施工；有效期：至2025年09月01日。

公司持有《建筑业企业资质证书》，企业名称：湖北**劳务有限公司；详细地址：湖北省恩施土家族苗族自治州巴东县；统一社会信用代码：914228235597**；法定代表人：余**；注册资本：1000万元；经济性质：有限责任公司；证书编号：D342046**；有效期：至2023年12月31日；资质类别及等级：施工劳务资质不分等级；本使用件仅用于：行业准入；使用期限：2023年01月06日至2023年12月31日。

2021年11月25日**有限公司**公路项目经理部（总包人）与湖北**劳务有限公司（分包方）签订了工程施工劳务分包合同。工程名称为**公路**隧道开挖、技护、衬砌工程施工；劳务分包内容：文明施工、隧道开挖、支护、衬砌工程。

3.监理单位

云南省**咨询有限公司，证书编号：交监公甲第108-**号；资质等级：公路工程甲级；统一社会信用代码：91530000216**；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：邹**；许可机关（发证机关）：交通运输部；批准文号：公告（2023年第14号）；发证日期：2023年3月21日；有效期：2023年3月21日至2028年3月20日；企业住所：云南省昆明市；业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务。（此证书仅限于**监理项目使用）

2021年5月15日云南省**咨询有限公司（监理人）与**公路建设指挥部（委托人）签订了监理合同。

（三）现场勘验情况

事故现场位于隆阳区芒宽乡**公路项目经理部，经现场勘验，事故发地点在隧道开挖洞内左侧880米处，隧道宽12.7米、高6.95米；隧道左侧上方有380V电缆线一根，隧道内有挖掘机1台（型号sk220XD）停放在距事发地点50米处,挖掘机兜宽1.2米、深0.9米；事发现场正在出渣，地面凹凸不平，坠落地点地面距挂线位置4—5米。

（四）相关人员基本情况

1.张**，湖北**劳务有限公司**公路项目经理部的劳务公司负责人兼现场负责人，男，土家族，现年32岁，初中文化，身份证地址：湖北省巴东县清太坪镇，身份证号码：422823**3375。。

2.李**，湖北**劳务有限公司**公路项目经理部现场安全员，男，汉族，现年29岁，大专文化，身份证地址：黑龙江省林口县林口镇，身份证号码：231025**0039。持有《河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。

3.向**，**有限公司**公路项目经理部项目支部书记，男，汉族，现年46岁，中共党员，大专学历，身份证地址：河南省新乡市卫滨区，身份证号码：440225**1318。

4.张**，**有限公司**公路项目经理部项目经理，男，汉族，现年44岁，大学本科文化，身份证地址：郑州市高新技术开发区，身份证号码：432622**4550。持有《中华人民共和国一级建造师注册证书》《公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。

5.何**，**有限公司**公路项目经理部安全总监，男，汉族，现年36岁，大学本科文化，身份证地址：湖南省新化县上渡街道，身份证号码：432524**5917。持有《公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。

6.周**，**有限公司**公路项目部专职安全员，男，汉族，现年43岁，高中文化，身份证地址：四川省资阳市安岳县岳阳镇，身份证号码：440225**1318。持有《河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。

7.吴**，湖北**劳务有限公司**公路项目经理部挖掘机驾驶员，男，仫佬族，现年36岁，初中文化，身份证地址：广西河池市宜州区庆远镇，身份证号码：452702**4791。持有《建筑施工特种作业操作资格证》。

8.谭**，湖北**劳务有限公司**公路项目经理部二次衬砌班组施工工人，男，土家族，现年38岁，初中文化，身份证地址：湖北省巴东县清太坪镇，身份证号码：422823**3214。

9.胡**，湖北***劳务有限公司**公路项目经理部开挖班组后勤人员，男，汉族，现年52岁，初中文化，身份证地址：湖北省巴东县清太坪镇，身份证号码：422823**3411。

10．杨**，云南省**咨询有限公司**公路项目经理部驻地监理负责人，男，汉族，现年55岁，大学本科文化，身份证地址：云南省昆明市五华区，身份证号码：530103**0016。

11．刘**，云南省**咨询有限公司**公路项目经理部现场监理，男，汉族，现年32岁，大专文化，身份证地址：云南省保山市隆阳区蒲缥镇，身份证号码：533001**1512。

二、事故发生经过、救援情况及报告情况

（一）事发经过

2023年5月13日11时30分左右，刘**乘坐湖北**劳务有限公司送饭车辆一起进入主洞隧道，对隧道内的线路进行检查，12时10分左右刘**喊正在挖掘机驾驶室休息驾驶员吴**用挖掘机协助其悬挂380伏动力电缆线，现场管理人员张**听到后对挖掘机驾驶员说：“不行，不安全，继续出渣”后便离开挖掘机点对施工掌子面施工现场进行巡查，在张**离开挖掘机后，刘**直接对挖机驾驶员说：“你先过来帮我送上去挂电缆线。”12时20分左右，吴**将挖掘机开到事发地点K78+880米处左侧（挖掘机停放位置距事发地约10米），利用挖掘机挖斗托举电工刘**上升至洞内4—5米高处协助电缆悬挂，刘**站在挖掘机斗里完成电缆悬挂第一个钻孔作业后，在进行第二个悬挂孔（离第一个钻孔约2米）打孔作业时，刘**同托举的挖机斗一同从4—5米高的地方坠落（经查看视频监控坠落时间为12时32分41秒），挖斗朝上，刘**坠落至地面呈头朝隧道口、脚朝掌子面（距挖掘机斗约1米）。吴**看见挖掘机斗跟人掉到地面后就立即用对讲机说出事了，在洞内掌子面处巡检的张**听到呼叫后立即跑到刘**旁边对他进行施救，张**边喊刘**边用对讲机呼叫接送车进隧道来有人受伤了，同时打电话给李**赶紧叫救护车说隧道里有人受伤了，之后张**把刘**叫醒过来。

（二）应急救援情况

12时40分左右，接送车辆到达事发现场，张**、吴**等3名工人用土工布将刘**抬到接送车上拉出隧道，送到生活区的路口后，张**安排安全员李**、后勤负责人阳*等人赶紧将刘**送往潞江镇卫生院，救护车已经从潞江镇卫生院出发，车辆在赛格隧道附近与救护车汇合后，将刘**转运至救护车上，运送到潞江镇卫生院进行抢救。15时01分，潞江镇卫生院救护车辆将患者刘**送往保山医院途中，在蒲缥高速路口与保山市第二人民医院救护车相遇，相遇后将刘**转运至保山市第二人民医院救护车，并于16时00分到达保山市第二人民医院进行抢救，16时34分经医护人员抢救无效死亡，保山市第二人民医院死亡通知书载明死亡原因为：一是呼吸衰竭；二是心力衰竭；三是脊髓损伤可能；四是高处坠伤。

（三）事故报告情况

2023年5月13日12时32分，刘**（死者）高处坠落后，现场挖机驾驶员在对讲机里说“出事了”，现场负责人张**到现场进行抢救，12时45分现场安全员李**电话报告**有限公司**公路项目经理部项目安全总监何**，有1人受伤，同时何**报告共同在交通运输局参加培训会议的项目经理张**出事情况。16时35分，保山市第二人民医院通知李**，受伤人员刘**经抢救无效死亡；李**在接到医院的通知后，接受医院对刘**的信息登记，于18时40分左右将刘**抢救无效死亡情况报告给现场负责人张**；5月13日18时40分，张**接到刘**抢救无效死亡报告后，安排李**通知死者家属，并处理善后工作，直到5月15日下午14时左右，张**给项目部向**书记报告刘**经抢救无效死亡情况；5月15日15时57分，项目部向**书记在接到现场负责人张**的报告后拨打110报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡：刘**，男，汉族，现年48岁，初中文化。

（二）经济损失

事故发生后，湖北**劳务有限公司委托公司副经理谭**与死者家属谈善后赔偿事项。经反复协商，于2023年5月19日与死者家属达成一次性死亡赔偿金人民币1765000.00元（大写：壹佰柒拾陆万伍仟元整，不含行政处罚），赔偿款已于2023年5月20日全部付清。

隆阳区芒宽乡**隧道“5·13”高处坠落事故共造成经济损失1765000.00元（大写：壹佰柒拾陆万伍仟元整，不含行政处罚）。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

湖北**劳务有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训、现场管理不到位，未能发现挖机托举高处违章作业并采取有效措施消除隐患，未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80）操作；该公司电工刘**（死者）安全意识淡薄，违规借助挖掘机协助其登高施工作业，登高作业未正确佩戴劳动防护用品，在挂线作业时因挖机铲斗链接装置控制阀泄压，随挖机铲斗从高4—5米处坠落地面，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.湖北**劳务有限公司作为劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，现场管理不到位，安全教育培训不到位，未能发现挖机托举高处违章作业并采取有效措施消除隐患，未督促进行登高作业人员正确佩戴劳动防护用品。

2.**有限公司**公路项目经理部作为项目总承包单位，对项目劳务施工单位督促管理不到位，对施工现场管理不到位，安全教育培训未落到实处，事故发生时现场管理人员、安全管理人员未在现场，未能发现挖机托举高处违章作业并采取有效措施消除隐患。

3.云南省**咨询有限公司作为监理单位，对施工现场监理不到位，现场监理对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章作业，未发现挖机托举高处作业施工存在的安全隐患，现场监理履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，隆阳区芒宽乡**隧道“5·13”高处坠落事故是一起因从业人员违章作业及企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全事故。在事故发生后，没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定时限要求向负有安全生产监督管理职责的部门及时上报事故情况。项目部向**书记于2023年5月15日15时57分打了110报告事故情况（有保山市公安局隆阳分局接出警登记表），属生产安全事故迟报行为。

五、对事故单位及相关责任人的处理意见和建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

湖北**劳务有限公司作为劳务施工单位，安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，现场管理、安全教育培训不到位，现场管理人员、安全管理人员未到现场，未能发现挖机托举高处违章作业并采取有效措施消除隐患，对从业人员的安全教育和督促不到位，对事故负有责任。且在事故发生后没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定时限要求向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故发生的情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予湖北**劳务有限公司罚款人民币900000.00元（大写：玖拾万元整）的行政处罚。

（二）对相关责任人的处理意见

1.张**，湖北**劳务有限公司负责人兼现场负责人，对隧道施工工程督促、检查不到位，未能及时发现并有效制止现场工人违章作业行为，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）（七）项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由区应急局给予张**罚款人民币56000.00元（大写：伍万陆仟元整）的行政处罚（上年度收入70000×80%=56000.00元）。

2.李**，湖北**劳务有限公司现场安全员，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对员工的教育培训不到位，未能及时发现并有效制止现场工人违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予李**罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入40000×30%=12000.00元）。

3.吴**，湖北**劳务有限公司挖机驾驶员，违反挖掘机操作相关规章、规定，违规载人作业，导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予吴**罚款人民币4500.00元（大写：肆仟伍佰元整）的行政处罚（上年度收入15000×30%=4500.00元）。

4.向**，**有限公司**公路项目经理部项目支部书记，未认真贯彻国家安全生产政策和法律法规，对隧道工程督促、检查不到位，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）（七）项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由区应急局给予向**罚款人民币56000.00元（大写：伍万陆仟元整）的行政处罚（上年度收入70000×80%=56000.00元）。

5.张**，**有限公司**公路项目经理部项目经理，对项目安全生产管理工作检查、督促管理不到位，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、第（二）、第（五）、第（七）项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由区应急局给予张**罚款人民币64000.00元（大写：陆万肆仟元整）的行政处罚（上年度收入80000×80%=64000.00元）。

6.何**，**有限公司**公路项目经理部安全总监，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对员工的教育培训不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予何**罚款人民币18000.00元（大写：壹万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入60000×30%=18000.00元）。

7.周**，**有限公司**公路项目部专职安全员，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对员工的教育培训不到位，未能及时发现并有效制止现场工人违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予周**罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚（上年度收入50000×30%=15000.00元）。

8.杨**，云南省**咨询有限公司驻**公路项目经理部监理负责人，对隧道施工现场检查管理不到位，对事故发生负有监理职责不到位责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杨**罚款人民币21000.00元（大写：贰万壹仟元整）的行政处罚（上年度收入70000×30%=21000.00元）。

9.刘**，云南省**咨询有限公司驻**公路项目经理部现场监理，未认真履行安全生产监理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对事故发生负有现场监理履职不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予刘**罚款人民币18000.00元（大写：壹万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入60000×30%=18000.00元）。

10.刘**，湖北**劳务有限公司电工，在隧道进行电工作业时，无视安全管理规定，在无任何安全措施的情况下要求挖机驾驶员协助作业，违章冒险盲干，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

六、事故教训及整改措施

（一）**有限公司**公路项目经理部，要深刻吸取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，严格按照规定配备相应的施工现场安全管理人员，将安全生产责任层层落实到具体岗位、具体人员，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”，严格落实登高作业规章制度，配置专业登高作业设备，全面组织开展安全生产教育培训，切实提高一线作业人员安全生产技术技能，加强现场安全监管，坚决杜绝施工作业中的“三违”行为，防范各类生产安全事故的发生。

（二）湖北**劳务有限公司，要吸取事故教训，严格规范公司内部安全生产经营管理制度，开展一次全员安全生产事故警示大会，将安全生产工作责任真正落实到每一个员工，加强施工现场安全风险辨识及管控，严格落实现场安全技术措施，加强从业人员教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能，从本质上提高员工安全意识，从根本上消除事故隐患。

（三）云南省**咨询有限公司，作为监理，要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，督促施工单位做好安全生产，尤其要加强高处作业、有限空间、动火作业、电力施工期间的监理旁站、巡视，确保施工作业时安全，从源头上化解安全隐患，防微杜渐，防止各类事故的发生。

（四）区交通运输局，作为行业主管部门要结合本行业领域的特点，对全区在建交通建设项目开展一次全面的安全隐患排查，并督促整改落实。切实履行“三管三必须”的监管责任，加大督查检查力度，要充分发挥行业监管职责，确保行业领域内的安全生产活动安全。

（五）芒宽乡人民政府，依法加强工程建设领域属地监管职责，督促工程各参建单位将法律法规相关要求落到实处，对本行政辖区内的在建工程项目开展一次全面的安全隐患排查，并督促企业整改落实，加大在建工程、重点项目的检查力度。