事故调查报告：隆阳区**街道**工程“5.21”中毒窒息 事故调查报告

隆阳区**街道**工程“5.21”中毒窒息

事故调查报告

2023年5月21日11时20分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接到**街道办事处报告称：在**街道**区域**工程（**路延长线东端头）污水井井下抹灰作业时发生一起施工工人疑似气体中毒事故。接报后区应急局立即安排人员第一时间赶赴现场进行处置。经初步核实，5月21日10时20分许，**建筑工程有限公司现场施工负责人蒋**在（**延长线东端头）污水井巡查时，发现井下抹灰作业的工人赵**、茶**2人疑似气体中毒，蒋**拨打了120急救电话，并安排工人陈**、朱**、牛**、徐**4人分别下井组织施救，用水带将赵**、茶**捆绑后吊到地面上。10时50分许，120急救人员到达事故现场，确认赵**死亡，茶**有气体中毒和晕厥症状，陈**、朱**、牛**均有气体中毒和头晕呼吸困难症状，医护人员将受伤人员转运至保山市人民医院抢救，12时许殡仪馆车辆将赵**遗体运至殡仪馆寄存。经公安部门排除他杀后，以生产安全事故进行调查处理。经调查，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故终报》，将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究，决定于2023年5月22日成立隆阳区**街道**工程“5.21”中毒窒息事故联合调查组（以下简称“调查组”）对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

**（集团）有限公司为隆阳区**环境治理截污工程项目的发包方，项目承包方是由**集团第四工程有限公司（联合体牵头方）、中国**集团有限公司（联合体成员一）、**集团工程投资有限公司（联合体成员二）为联合体中标施工单位。隆阳区**治理项目（二期）估算投资110295万元，工程计划2022年9月15日开工，施工工期36个月。

隆阳区**治理项目（二期）七标段劳务分包工程合同，承包人为中国**集团有限公司，分包人为**建筑工程有限公司，该合同涉及合同价款金额1596万元，计划开工时间2022年12月9日，计划结束时间2023年7月7日，工期211天。

2.各参建单位情况

建设单位：**（集团）有限公司；总承包单位：中国**集团有限公司；分包单位：**建筑工程有限公司；工程监理单位：云南**建设项目管理（集团）有限公司；地勘单位：云南省**院有限公司；设计单位：**建设集团有限公司。

（二）现场勘验情况

事故现场位于保山市隆阳区**街道**区域**工程**延长线东端头污水井(检查井WW-**号)，污水井距离西侧**路边6.4米，距离北边的土路1.8米；污水井进口外直径0.85米，井口内直径0.70米，井深2.8米，污水井东侧有长6米的水带1根、磨盒2把、雨伞1把，污水井南侧有雨鞋1只，西南侧有6米水带1根，污水井西侧有水桶1只、污水井盖1个、铁铲2把、胶桶1只、红色运动鞋1双、液化气罐1只（罐内大约有液化气半罐，罐口连接胶管2米和喷火头1只），污水井西侧的路边停有蓝色电瓶三轮车1辆（车斗内有抽水机1台，发电机1台），三轮车斗西侧有棕色皮鞋1双，污水井北侧有黑色雨衣1件、水泥半袋、水桶1只、水泥沙灰1堆、绿色编织袋装有沙子半袋、锄头1把、撬杠1根。

（三）事故相关单位基本情况

1.建设单位

**（集团）有限公司，统一社会信用代码：915305020698**；名称：**（集团）有限公司；经济类型为：有限责任公司（国有独资）；注册资本：壹亿伍仟万元整；成立日期：2013年05月24日；营业期限：2013年05月24日至2073年05月23日；法定代表人：杨**；住所：云南省保山市隆阳区青华街道。

2.总承包单位

中国**集团有限公司，统一社会信用代码：911100001055**；名称：中国**集团有限公司；经济类型为：有限责任公司（法人独资）；注册资本：143490.03万元；成立日期：1986年10月11日；营业期限：2008年09月18日至长期；法定代表人：滕**；住所：北京市北京经济技术区。

3.分包单位

**建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91130405MA0G**；名称：**建筑工程有限公司；经济类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：6800万元；成立日期：2021年05月10日；营业期限：2021年05月10日至长期；法定代表人：孟*；住所：河北省邯郸市经济开发区。

4.监理单位

云南**建设项目管理（集团）有限公司，统一信用代码：915300005527**；名称：云南**建设项目管理（集团）有限公司；注册资本：壹仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2010年04月12日；法定代表人：赵**；营业期限：2010年04月12日至长期；住所：云南省昆明市。

（四）相关人员基本情况

1.陈**，**（集团）有限公司总经理助理（隆阳区**项目（二期）城市板块负责人），男，汉族，现年34岁，本科学历，家住云南省龙陵县镇安镇，居民身份证号：533024**0518。

2.李**，**（集团）有限公司工程管理员（隆阳区**治理项目（二期）南片区工程管理员），男，汉族，现年30岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇，身份证号：533001**1235。

3.王**，中国**集团云南分公司云南分公司总工程师、保山项目指挥长（隆阳区**治理项目（二期）），男，汉族，现年47岁，本科学历，家住沈阳市和平区，居民身份证号码：130404**2713。

4.马**，中国**集团有限公司（隆阳区**项目（二期）项目部经理），男，汉族，现年40岁，本科学历，家住山东省寿光市，居民身份证号码：372925**0036。持有中华人民共和国住房和城乡建设部签发的中华人民共和国一级建造师注册证，注册编号：京11120192**，有效期：建筑工程2020年4月至2023年4月13日，市政公用工程2022年8月19日至2025年8月18日；持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证，证书编号：京建安B（2020）**，有效期：2023年12月31日。

5.于**，中国**集团有限公司（隆阳区**治理项目（二期）项目部副经理），男，汉族，现年36岁，大专学历，家住河南省安阳市北关区，居民身份证号码：410522**5536。

6.赵**，中国**集团有限公司〔隆阳区**项目（二期）项目安全员〕，男，汉族，现年35岁，高中学历，家住辽宁省大石桥市黄土岭镇，居民身份证号码：210882**5635。持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证书编号：京建安C3（2021）**，有效期：2024年12月31日。

7.杨**，云南**建设项目管理（集团）有限公司总经理，女，汉族，现年39岁，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区潞江镇，居民身份证号码：533001**2144。持有云南省住房和城乡建设厅核发的云南省建设监理业务培训合格证书，证书编号：532190**，有效期：2024年11月11日。

8.张**，云南**建设项目管理（集团）有限公司总监，男，汉族，现年59岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道，居民身份证号码：533001**0052。持有中华人民共和国住建部核发的中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书，证书编号：**，有效期：2024年6月17日。

9.徐**，云南**建设项目管理（集团）有限公司现场监理，男，汉族，现年35岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区九隆街道，居民身份证号码：533001**0015。持有云南省住房和城乡建设厅核发的云南省建设监理业务培训合格证书，证书编码：532190**，发证时间：2022年02月23日，有效期至：2024年3月24日。

10.邵**，**建筑工程有限公司劳务施工负责人，男，汉族，现年40岁，中专文化，家住河南省安阳县辛村乡，居民身份证号码：410522**8116。

11.蒋**，**建筑工程有限公司现场负责人，男，汉族，现年59岁，高中学历，家住江苏省常州市武进区嘉泽镇，居民身份证号码：320421**3812，持有江苏省住房和城乡建设厅核发的建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证，证书编号：苏建安C2（2018）**，有效期：2024年7月11日。

12.周**，**建筑工程有限公司现场安全员，男，汉族，现年36岁，大专文化，家住江苏省张家港市杨舍镇，居民身份证号码：320582**4814，持有江苏省住房和城乡建设厅核发的建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证，证书编号：苏建安C2（2019）**，有效期：2025年5月30日。

13.牛**，**建筑工程有限公司现场施工组长，男，汉族，现年37岁，群众，高中文化，家住甘肃省环县演武乡，居民身份证号码：622822**0715。

14.陈**，**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，47岁，家住江苏省张家港市金港镇，身份证号码：320521**1116。

15.朱**，**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，25岁，家住江苏省张家港市杨舍镇，身份证号码：320582**6718。

16.赵**(死者)，**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年47岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区板桥镇，居民身份证号码：533001**751X。

17.茶**（死者），**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年51岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区杨柳乡，居民身份证号码：533001**5418。

二、事故发生经过、应急救援和报告情况

（一）事故发生经过

2023年5月21日上午8时许，**建筑工程有限公司施工工人到项目部施工材料场地（该公司在**村租用装材料堆放场地）集中；公司现场负责人蒋**安排工人牛**带领赵**、茶**到**街道**区域开展污水井自检自查和抹灰作业，赵**、茶**将施工用的工具锄头2把、铲子2把、撬杠1根、水泥1袋、砂子1袋、磨合2把、发电机1台、抽水机1台、液化气罐1个（装有半瓶）接有2米的胶管和喷枪1支、水桶2只放到一辆公司的蓝色三轮电瓶车上，由茶**驾驶三轮电瓶车，赵**骑自己的二轮电瓶车，牛**驾驶福特轿车（云GGH**）于8时50分许到达**区域的污水井施工处；牛**要求赵**、茶**等2人先做准备工作，然后牛**就离开到其它工地（**）巡查；9时50分许，蒋**和牛**在**工地相遇，之后两人就一起开车到**片区进行巡查；二人于10时20分许到达**市政管网检查井（WW-**号）附近，发现地面上没有人，蒋**就立即跑到检查井井口查看，看到赵**、茶**两人昏迷在井底（赵**躺着头朝上、脚朝西，茶**坐在井底）。

（二）应急救援情况

2023年10时20分许，**建筑工程有限公司现场负责人蒋**发现赵**、茶**两人昏迷在井底后，立即打电话给正在**社区施工料场的陈**喊他带领工人赶紧过来施救；10时30分许，陈**带领朱**、徐**到达事发现场开展施救（未按照应急救援方案组织施救），施工班组长牛**在没有带任何防护用品的情况下，自己用水带（长6米）的一端栓在腰上下污水井，用另一根水带的一端将赵**绑起来后，地面的蒋**、陈**、朱**、徐**等4人用水带将赵**、牛**从井底拉到地面上，对赵**进行人工呼吸、按压胸部但是他没有苏醒，同时牛**也感觉难受呼吸困难躺在地上休息，意识比较清楚；接着朱**又用水带的一端扎在自己腰间，下井后用另一根水带的一端扎在茶**腰上还没有扎好，朱**就感觉难受，地面的蒋**、陈**、徐**等3人用水带将朱**从井底拉到地面上来，感觉呼吸困难但意识清楚，躺在地面上休息；而后陈**又用水带的一端扎在自己腰上下井继续用另一根水带的一端扎在茶**腰上，地面的蒋**、陈**等2人用水带将茶**、陈**拉到地面上，发现茶**还有呼吸，就将茶**放平在地面上躺着。现场负责人蒋**于2023年5月21日10时43分拨打了110报警未打通（后于13时46分再次拨打110报警），10时46分拨打了120急救电话，同时给中国**集团有限公司的项目副经理于**报告情况，10时50分许120急救人员到达现场，首先对赵**进行心肺复苏，11时10分许医护人员确定赵**已无生命体征。而后给茶**吸氧并进行抢救，之后又给陈**、朱**、牛**吸氧并用救护车将茶**、陈**、朱**、牛**4人送往保山市人民医院救治；到达医院后医护人员将茶**送进ICU进行抢救，陈**、朱**、牛**在急救病房进行医治；茶**于2023年5月24日21时20分经医护人员抢救无效宣告死亡；陈**于5月26日康复出院，牛**、朱**于5月29日康复出院。

（三）事故报告情况

2023年5月21日10时20分许，**建筑工程有限公司现场负责人蒋**发现赵**、茶**两人昏迷在井底后；10时43分拨打110报警未打通（后于13时46分再次拨打110报警）；10时46分拨打了120急救电话；10时46分同时给中国**集团有限公司的项目副经理报告情况；11时20分左右隆阳区**街道办事处向区应急局报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

（一）人员伤亡情况

事故造成2人死亡，3人受伤，死者（伤者）基本情况如下：

1.赵**(死者)，**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年47岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区板桥镇，居民身份证号码：：533001**751X；2023年5月21日11时10分左右120急救医生确定赵**已无生命体征，已经死亡。

2.茶**（死者），**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年51岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区杨柳乡，居民身份证号码：533001**5418；2023年5月24日21时20分经保山市人民医院医护人员抢救无效死亡。

3.陈**（伤者），**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，47岁，家住江苏省张家港市金港镇，身份证号码：320521**1116；2023年5月26日康复出院。

4.朱**（伤者），**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，25岁，家住江苏省张家港市杨舍镇，身份证号码：320582**6718；2023年5月29日康复出院。

5.牛**（伤者），**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，36岁，家住甘肃省环县演武乡，身份证号：622822**0715；2023年5月29日康复出院。

（二）善后处理情况

事故发生后，**建筑工程建筑工程有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜。2023年5月22日，**建筑工程有限公司现场负责人蒋**与赵**家属杨**达成一次性死亡赔偿协议，赔偿款已于5月22日全部兑付。2023年5月25日，**建筑工程建筑工程有限公司现场负责人蒋**与茶**家属茶**达成一次性死亡赔偿协议，赔偿款已于5月26日全部兑付。陈**于2023年5月26日康复出院，牛**、朱**于2023年5月29日康复出院，公司支付茶**、陈**、牛**、朱**的医疗费用。

（三）经济损失

隆阳区**街道**工程“5.21”中毒窒息事故共造成经济损失人民币2733709.02元（大写：贰佰柒拾叁万叁仟柒佰零玖元零贰分，不含行政处罚）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

**建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，现场管理人员、安全管理人员未到现场，未严格按照《有限空间作业管理规定》开展危险源识别、风险评估、组织审批报备和组织施工；施工作业人员赵**、茶**安全意识淡薄，未严格按照《有限空间作业管理规定》施工，造成赵**、茶**窒息性气体中毒死亡。

2.间接原因

中国**集团有限公司项目经理、分管项目副经理、安全员管理人员对从业人员安全教育培训不到位，对有限空间施工作业安全隐患认识不足，未及时督促施工单位采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

云南**建设项目管理（集团）有限公司现场监理对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，未发现有限空间作业存在的安全隐患，现场监理履职不到位。

（二）事故性质

经调查认定，隆阳区**街道**工程“5.21”中毒窒息事故是一起企业安全生产主体责任不落实及从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.**建筑工程有限公司作为**街道**区域**工程的劳务分包单位，对员工进行安全技术交底、安全教育培训不到位，现场管理人员、安全管理人员未到现场进行监护、督促，未能发现有限空间下井作业违章操作并采取有效措施消除隐患，未严格按照《有限空间作业管理规定》开展危险源识别、风险评估、组织审批报备和违章作业，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款，第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予**建筑工程有限公司罚款人民币900000.00元（大写：玖拾万元整）的行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.邵**，**建筑工程有限公司劳务分包施工负责人，安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，未落实全员安全生产责任制，导致事故的发生，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予邵**罚款人民币28000.00元（大写：贰万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币70000.00元×40%=28000.00元）。

2.蒋**，**建筑工程有限公司现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不健全，开展安全技术交底、现场管理人员、安全管理人员不到位，未能发现有限空间作业违章操作并采取有效措施消除隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予蒋**罚款人民币30000.00元（大写：叁万元整）的行政处罚（上年度收入人民币100000.00元×30%=30000.00元）。

3.周**，**建筑工程有限公司现场安全员，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不健全，开展安全交底、安全管理不到位，未能发现有限空间作业违章操作并采取有效措施消除隐患，未落实全员安全生产责任制，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予周**罚款人民币30000.00元（大写：叁万元整）的行政处罚（上年度收入人民币100000.00元×30%=30000.00元）。

4.马**，中国**集团有限公司**项目部经理，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予马**罚款人民币28000.00元（大写：贰万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币70000.00元×40%=28000.00元）。

5.于**，中国**集团有限公司**项目部副经理、技术总工，未认真履行安全生产管理职责，未认真落实项目安全生产责任制，对施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，未组织制定项目建设安全生产规章制度，未依法依规组织和如实记录安全生产教育培训，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予于**罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×30%=15000.00元）。

6赵**，中国**集团有限公司**项目部安全员，对公司建设项目的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予赵**罚款人民币21000.00元（大写：贰万壹仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币70000.00元×30%=21000.00元）。

7.徐**，云南**建设项目管理集团有限公司保山分公司副总经理、现场监理，对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，且未发现有限空间作业存在的安全隐患，导致事故的发生，对事故发生负有现场监理履职不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予徐**罚款人民币10800.00元（大写：壹万零捌佰元整）的行政处罚（上年度收入人民币36000.00元×30%=10800.00元）。

8.赵**（死者），**建筑工程有限公司施工工人，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，有佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳和按有限空间作业流程“先通风、后检查、再作业”的原则开展作业，作业中没有采取通风措施，保持空气流通。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

9.茶**（死者），**建筑工程有限公司施工工人，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，有佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳和按有限空间作业流程“先通风、后检查、再作业”的原则开展作业，作业中没有采取通风措施，保持空气流通。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

10.牛**，**建筑工程有限公司现场施工班组长，未严格按照《有限空间作业规定》操作，未采取安全防护的情况下盲目作业，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由**建筑工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

11.陈**，**建筑工程有限公司材料采购员，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，发现有人员在井下发生疑似中毒时，没有按照应急救援预案组织开展救援，救援人员未按规定佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳就开展救援，导致事故的发生。行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由**建筑工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

12.朱**，**建筑工程有限公司工人，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，发现有人员在井下发生疑似中毒时，没有按照应急救援预案组织开展救援，救援人员未按规定佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳就开展救援，导致事故的发生。行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由**建筑工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。