隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3·7” 机械伤害事故调查报告

隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3·7”

机械伤害事故调查报告

2023年3月10日13时57分，隆阳区应急管理局接到保山市公安局隆阳分局转报：“一陕西人报警称：其子2023年3月7日在辛街乡杜家村**公司工地施工过程中被机械搅伤，送保山市人民医院（东城医院）抢救，当天中午12时经抢救无效死亡，之前未报过警，今天本人已从陕西赶到市东城人民医院，未见到**公司出面，其子尸体仍在市人民医院，目前辛街派出所民警正在东城人民医院核实情况，请区应急局联动处置。”接报后，区应急局工作人员第一时间赶赴现场进行核实。经核实，2023年3月7日11时22分，陕西****建设工程有限公司定向钻班组在辛街乡杜家社区殷官自然村殷官河右岸的殷官路施工过程中开展谷登钻机作业时发生一起机械伤害事故，致使范*隆受伤，12时许送至保山市人民医院（东城医院）抢救，12时49分经抢救无效死亡。区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故终报》，将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2023年3月13日成立了辛街乡污水管网截污工程“3·7”机械伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”），对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况****。

2.施工合同签订情况****。

（二）现场勘验情况

事故现场位于保山市隆阳区辛街乡杜家社区殷官河右岸殷官路（自南向北）离杜家社区居委会180米左右，殷官路污水主管总长约520米，自辛街乡杜家社区门口至辛街乡漾田链接处，施工事发段长165米，涉及3个检查井（规格1500mm*120mm,井筒直径1200mm，井盖直径1450mm），PE管900cm*63cm规格。（详见图1、图2）

图1  事故发生地点

图2  范*隆随钻杆旋转监控截屏

（三）事故相关单位基本情况

1.建设单位

保山****发展（集团）有限公司，统一社会信用代码：9153050206****0347；经营范围为：利用自有资金开展项目投资及对所投资项目进行管理；城乡基础设施、综合开发投资建设；市政道路工程建筑；市政设施管理；污水处理及其再生利用等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.总承包单位

中国****集团有限公司，统一社会信用代码：9111000010****221M；经营范围为施工总承包、专业承包、劳务分包等。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）

3.分包单位

河北****工程有限公司，统一社会信用代码：91130405MA****3W72；名称：经营范围为：建筑工程、市政公用工程，建筑建筑劳务分包；工程机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4.定向钻施工单位

陕西****建设工程有限公司，统一社会信用代码：91610112MA****UTXP；经营范围为：一般项目：对外承包工程；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；建筑工程用机械销售；机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

5.监理单位

云南****项目部（集团）有限公司，统一信用代码：9153000055****7553；经营范围：建设工程项目管理；建设工程；施工图设计、施工图审查、招标咨询、造价咨询、监理咨询、工程承包等。

（四）相关人员基本情况

1.段*龙，保山****（集团）有限公司保山****管理有限责任公司总经理，男，汉族，现年34岁，本科学历，身份证地址云南省腾冲市马站乡，居民身份证号：533023****1736。

2.王*涛，保山****（集团）有限公司保山****责任公司工程管理员，男，汉族，现年35岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道，身份证号：533001****6632。

3.王*平，中国****集团云南分公司总工程师、**项目指挥长，男，汉族，现年47岁，本科学历，家住沈阳市和平区，居民身份证号码：130404****2713。

4.马*瑞，中国****集团有限公司，男，汉族，现年36岁，本科学历，家住山东省潍坊市巴龙国际区，居民身份证号码：372925****0036。持有中华人民共和国住房和城乡建设部签发的中华人民共和国一级建造师注册证，注册编号：京111201920200**；持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证，证书编号：京建安B（2020）0186**。

5.于*舟，中国****集团有限公司，男，汉族，现年36岁，大专学历，家住河南省安阳市北关区，居民身份证号码：410522****5536。

6.赵*朋，中国****集团有限公司，男，汉族，现年35岁，高中学历，家住辽宁省大石桥市黄土岭镇，居民身份证号码：210882****5635。持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证书编号：京建安C3（2021）0014**。

7.邵*波，河北****工程有限公司劳务施工负责人，男，汉族，现年40岁，中专文化，家住河南省安阳县辛村乡，居民身份证号码：410522****8116。

8.尚*生，河北****工程有限公司材料领取、项目协调，男，汉族，现年43岁，中专学历，家住云南省红河哈尼族彝族自治州泸西县中枢镇，居民身份证号码： 532527****0036。

9.王*花，河北****工程有限公司现场安全员，男，汉族，现年43岁、群众，高中文化，家住河南省安阳县辛村乡，居民身份证号码：410522****811X，持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证书编号：京建安C3（2021）0016***。

10.尹*清，河北****工程有限公司现场管理员，女，汉族，现年33岁，群众，高中文化，家住云南省玉溪市澄江县凤麓镇，居民身份证号码：530422****0024。

11.张*辉，云南****项目部（集团）有限公司总监，男，汉族，现年59岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道，居民身份证号码：533001****0052。持有中华人民共和国住建部核发的中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书，证书编号：00420**。

12.邵*珑，云南****项目部（集团）有限公司现场监理，男，汉族，现年37岁，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道，居民身份证号码：533001****0638。持有云南省住房和城乡建设厅核发的云南省建设监理业务培训合格证书，证书编码：53209030035**。

13.李*龙，陕西****建设工程有限公司劳务施工负责人，男，汉族，现年34岁，本科文化，中共党员，家住陕西省商洛市镇安县，居民身份证号码：612526****1834。

14.陈*飞，陕西****建设工程有限公司管理员，男，汉族，现年37岁，中共预备党员，初中文化，家住陕西省商洛市镇安县，居民身份证号码：612526****071X。

   15.李*瑞，陕西****建设工程有限公司安全管理员、定向钻班组工人，男，汉族，现年24岁，群众，高中文化，家住陕西省商洛市镇安县大坪镇，居民身份证号码：612526****2931。持有山东省建机专业技能鉴定中心核发的水平定向钻机操作证，证书编号：JX2023020202364**。

16.田*文，陕西****建设工程有限公司定向钻操作手，男，汉族，现年34岁，小学文化，家住陕西省商洛市镇安县，居民身份证号码：612526****0714。持有山东省建机专业技能鉴定中心核发的水平定向钻机操作证，证书编号：JX2023020202364**。

（五）其他调查情况

经调查，2022年12月7日，中国****集团有限公司（承包人）与河北****工程有限公司（分包人）签订了《劳务分包合同》，明确了分包工程概况、工程质量、劳务分包结算与价款支付、安全文明施工、施工变更、施工验收、违约与争议、合同解除等。

辛街乡杜家社区殷官污水管网截污工程定向钻施工，未取得开工令，定向钻专项施工方案未审批。河北****工程有限公司与陕西****建设工程有限公司达成意向协议，未有签订《定向钻施工协议》。2023年3月1日，河北****工程有限公司尹*清联系陕西****建设工程有限公司陈*飞说辛街乡杜家社区殷官自然村的污水管材料已经到现场了，现在可以进场施工了，陈*飞便安排进场施工，陕西****建设工程有限公司于2023年3月1日开始进场焊管机一套、叉车1台、发电机组1台，实施PE管焊接，焊接施工人员3名，3月3日焊接完成；3月4日进场谷登钻机1台、施工人员4人。

水平定向钻机操作流程：一是进场后开始利用导向仪器进行导向用83mm钻杆从进钻口打到出钻口位置导向完成；二是打通之后出钻口换成300mm钻头开始回扩孔，完成300mm回扩孔之后出钻口后换上500mm钻头继续回扩孔，完成500mm回扩孔之后出钻口后换上700mm钻头继续回扩孔，完成700mm回扩孔之后出钻口后换上900mm钻头继续回扩孔,900mm钻头回扩孔完成后进行托管（管径630mm）。

二、事故发生经过、应急救援和报告情况

（一）事故发生经过

2023年3月7日7时30分左右，陕西****建设工程有限公司定向钻施工班组李*瑞（班组负责人）、田*文、洪*浩、范*隆（死者）、李*良5人从汉庄镇双桥强晓加油站宿舍出发前往辛街乡杜家社区殷官自然村污水管网施工现场；8时左右到达现场后开始用定向钻机正常扩孔（500mm回扩孔），因之前已经完成了导向300mm回扩孔，开始进行500mm的回扩孔，李*瑞和洪*浩负责用手推车从钻机位置拉钻杆到出钻口、范*隆和李*良在出钻口负责备杆（接钻杆）、田*文负责定向钻机的操作（定向钻机离出钻口自北向南约180米左右）；11时22分，范*隆和李*良在出钻口处备杆（接钻杆）时，范*隆在对接钻杆接杆时衣服被钻杆拧进钻杆接头（范*隆未正确穿戴反光背心、未拉拉链或扣系纽扣），钻杆在不停旋转回扩孔，范*隆随钻杆不停旋转，李*良不停的拉范*隆施救，旋转26转后、回拖2米左右后卡在水泥地面和钻杆间；11时25分，李*瑞和洪*浩正从钻机位置用手推车拉着钻杆走到进钻口与出钻口中间位置听到正在出钻口位置负责备杆的李*良喊“出事了、出事了”，听到呼叫后，定向钻班组组长李*瑞就立即跑到定向钻机位置让田*文停止操作钻机，钻机停止后立即跑到事发地点（出钻口），见范*隆整个人被绞在钻杆上没有发现血迹，李*良在旁边站着。

（二）应急救援情况

2023年3月7日11时29分，事故发生后，陕西****建设工程有限公司定向钻班组李*瑞立即拨打了120急救电话求救，打完电话后就让田*文、洪*浩、李*良3人将范*隆的衣服用剪刀剪掉（衣服全绞在钻杆上），从钻杆上救下来放到地上等待120救援人员的到来，期间范*隆一直没有与在场工友交流。救出范*隆后，李*瑞立即给陕西****建设工程有限公司现场负责人陈*飞打电话报告了发生事故情况，陈*飞电话里询问人有没有事，要求赶紧打120急救电话送医院治疗，李*瑞回复说挺严重的、已打120急救电话，同时工友洪*浩联系了范*隆的家属；11时41分，120急救车到达事发现场查看后将范*隆抬上急救车送至保山市第一人民医院（新院区）；12时09分，到达保山市第一人民医院急救室进行抢救；12时49分，经医护人员全力抢救无效宣告死亡，范*隆遗体寄存在保山市第一人民医院太平间；2023年3月7日22时30分，家属范*晖（系死者父亲）及叔叔到达保山到医院看死者，之后就与河北****建筑工程有限公司的尚*生谈善后赔偿事宜。

（三）事故报告情况

2023年3月7日11时29分，事故发生后，陕西****建设工程有限公司定向钻施工班组李*瑞电话向陕西****建设工程有限公司现场负责人陈*飞报告，随后陈*飞电话向陕西****建设工程有限公司负责人李*龙报告；接着电话向河北****建筑工程有限公司的尚*生报告“工地出事情了”，尚*生回复说赶紧联系120送医院，先抢救人、通知家属，陈*飞问尚*生要不要报派出所，尚*生回复说联系家属，看家属怎么说；2023年3月7日19时许，陕西****建设工程有限公司现场负责人陈*飞到**公司项目部向**公司于*舟（项目副经理）报告有工人躲避车辆掉基坑里死了，于*舟立即电话向河北****工程有限公司现场管理人员尚*生核实情况，经核实属河北****工程有限公司劳务分包施工项目，于*舟在电话里要求说你们按照法律程序上报。

河北****建筑工程有限公司未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》等相关规定，在范*隆死亡后1小时内向事故发生的县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：范*隆，陕西****建设工程有限公司定向钻班组工人，男、汉族、现年25岁、初中文化，家住陕西省山阳县户家塬镇，身份证号码：612525****4910。

（二）善后处理情况

事故发生后，陕西****建设工程有限公司、河北***建筑工程有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜，于2023年3月12日，陕西****建设工程有限公司与范*隆家属达成一次性死亡赔偿金人民币1390000.00元（大写：壹佰叁拾玖万元整）的协议，赔偿款已于3月14日全部兑付。

（三）经济损失

隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3. 7”机械伤害事故共造成经济损失人民币1390000.00元（大写：壹佰叁拾玖万元整）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

陕西****建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训、现场管理不到位，未能发现定向钻机回扩孔接杆违章操作并采取有效措施消除隐患，未严格按照《水平定向钻机操作规程》组织施工；该公司定向钻班组从业人员范*隆（死者）安全意识淡薄，未按规定正确穿戴反光背心，未将拉链拉上进行钻杆接杆作业，未严格按照《水平定向钻机操作规程》操作，在扩孔过程中未停机接杆，在接杆时衣服被拧进钻杆接头，钻杆在不停旋转回扩，范*隆随钻杆不停旋转，旋转26转回拖2米后卡在水泥路面和钻杆间，导致事故的发生。

2.间接原因

（1）河北****建筑工程有限公司作为辛街乡杜家社区殷官污水管网截污工程的劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，未对员工进行安全技术交底、安全教育培训，现场管理人员、安全管理人员未到现场，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患。

（2）中国****集团有限公司项目经理、分管项目副经理、安全员对从业人员安全教育培训不到位，对定向钻机施工安全隐患认识不足，未及时督促施工单位采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（3）云南****项目管理（集团）有限公司现场监理对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，未发现定向钻施工存在的安全隐患，现场监理履职不到位。

（二）事故性质

经调查认定，隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3. 7”机械伤害事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位及从业人员未严格按照《水平定向钻机操作规程》施工造成的一般生产安全责任事故。

截止2023年3月10日，涉事企业未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定报有关部门，属生产安全责任事故瞒报行为。

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.河北****建筑工程有限公司作为辛街乡杜家社区殷官污水管网截污工程的劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，未开展安全技术交底，现场管理人员、安全管理人员未到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未对员工开展安全教育培训，导致事故的发生，对事故发生负有责任；事故发生后未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定有关程序报有关部门，属生产安全责任事故瞒报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项、《国家安全监管总局关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》（安监总政法〔2011〕91号）第十二条的规定，依法处罚。

2.陕西****建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，对员工安全教育培训不到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未严格按照《水平定向钻机操作规程》组织施工，接钻杆时未停机接杆，导致事故的发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.马*瑞，中国****集团有限公司**项目部经理，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法处罚。

2.于*舟，中国****集团有限公司**项目部副经理、技术总工，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，未组织制定项目建设安全生产规章制度，未依法依规组织和如实记录安全生产教育培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法处罚。

3.赵*朋，中国****集团有限公司**项目部安全员，对公司建设项目的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法处罚。

4.邵*珑，云南****项目管理集团有限公司**分公司现场监理，对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，且未发现定向钻施工存在的安全隐患，导致事故的发生，对事故发生负有现场监理履职不到位的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法处罚。

5.邵*波，河北****工程有限公司劳务施工负责人，安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，未对员工进行安全教育培训，导致事故的发生，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法处罚。

6.尚*生，河北****工程有限公司项目协调，未认真履行安全生产管理职责，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任，接到发生事故报告后未在1小时内向事故发生的县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法处罚。

7.王*花，河北****工程有限公司现场安全员，未认真履行安全生产管理职责，未开展安全交底，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未对员工开展安全教育培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法处罚。

8.李*龙，陕西****建设工程有限公司劳务施工负责人，安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法处罚。

9.陈*飞，陕西****建设工程有限公司现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，作为现场管理人员未在施工现场，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未督促严格按照《水平定向钻机操作规程》操作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法处罚。

10.田*文，陕西****建设工程有限公司定向钻班组钻机操作手，未严格按照《水平定向钻机操作规程》操作，对接钻杆时停机接杆，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由陕西****建设工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

11.范*隆（死者），陕西****建设工程有限公司定向钻班组工人，安全意识淡薄，对备杆（接杆）安全隐患认识不足，未正确穿戴防护背心、违章作业，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

六、事故防范和整改措施

（一）河北****工程有限公司要对照现行法律法规，建立和完善安全生产规章制度和操作规程，并将规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，切实做好防范措施；对所有在建工程开展一次安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；以事故为例，对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）陕西****建设工程有限公司要吸取事故教训，举一反三，要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度；严格按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和防范措施；加强安全生产教育培训工作，切实提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。

（三）中国****集团有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，深刻剖析公司项目安全生产工作存在的问题，对所有在建工程开展一次安全隐患大排查。

（四）云南****项目管理集团有限公司保山分公司要吸取事故教训，认真查找事故原因，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行监理职能职责，强化施工现场的安全巡视检查，对照建筑施工规范标准严格落实现场监理。

（五）保山****发展（集团）有限公司作为项目业主，要吸取事故教训，举一反三，认真查找事故原因，强化安全管理。

（六）区住房和城乡建设局作为全区建筑行业的主管部门，应带头践行“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，严格按照“三管三必须”要求认真抓好建筑行业各项目的安全生产工作，加大对在建工程的监管力度，督促各参建单位各司其职。要以此次事故为教训，举一反三，有针对性地对在建项目进行一次安全生产隐患大排查、大整治，按照“安全生产专项整治三年专项行动”的要求，做好“两个清单”在建筑行业的责任落实，对违法、违规行为进行打击，确保建筑行业安全生产。

（七）辛街乡人民政府要全面摸排辖区内在建污水管网截污工程的安全现状，明确建设主体，避免出现监管空白，督促各生产经营单位进行报备，发现问题及时处理，对暂时不能处理的应及时上报相关部门，形成合力，协同解决，共同守住安全生产工作底线，切实筑牢人民群众生命财产安全防线。