事故调查报告：某某有限公司“2·3”机械伤害事故调查报告

**有限公司“2·3”机械伤害事故

调查报告

2023年2月3日6时01分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接到**有限公司电话报称：“2023年2月3日3时55分左右，在机械检修过程中发生1起机械伤害事故，5时00分120急救中心到现场，经现场确认死亡1人”。接报后，区应急局工作人员第一时间赶赴现场进行处置，经公安部门排除他杀后，以生产安全事故进行调查处理。经初步调查，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2023〕1号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2022年2月3日成立**有限公司“2·3”机械伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”），对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事发单位基本情况

1.发包单位基本情况

**有限公司，统一社会信用代码：91530522MA6P8U**，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：云南省保山市腾冲市，法定代表人：陈**，注册资本：伍亿元整，成立日期：2019年12月24日，登记日期：2022年9月6日，登记机关：腾冲市市场监督管理局。

经调查，2022年11月25日，**有限公司总经理杨**、公司生产部负责人徐**、设备部负责人蒋**（甲方）及业务外包承接公司法定代表人杨**（乙方）在会议室召开公司发展战略规划会议，基于公司战略发展需要，决定将公司辅助工序进行业务外包。此次外包业务外包，相关业务合作模式由双方另行确定。

2.承包单位基本情况

保山凯盛人力资源有限公司，统一社会信用代码：91530502MACB4X**，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：云南省保山市隆阳区，法定代表人：杨**，注册资本：伍拾万元整，成立日期：2023年03月15日，登记日期：2023年3月15日，登记机关：保山市隆阳区市场监督管理局，经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）。（依法须进经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

经调查，**有限公司（甲方）于2022年11月27日将公司辅助工序业务外包给保山凯盛人力资源有限公司（乙方），并签订了外包协议，外包事实已形成。外包期限：自2022年11月27日起至2023年11月26日止；工作内容和工作地点：1.乙方服务人员的工作内容由甲方在甲方的厂区内安排指定；2.乙方应提供满足甲方要求的服务人员数量完成甲方指定的工作任务；3.乙方服务人员应当按照甲方安排的工作内容及标准履行劳动义务，按照规定完成工作数量，达到规定的质量要求；4.乙方服务人员应在收到甲方的维修需求时，马上进行维修处理5.乙方服务人员对承包的设备进行维护维修保养养护，操作标准符合甲方对设备的管理要求；6.双方合作期间，甲方负责制定相应的管理制度和标准，乙方人员的管理要求和标准，适用甲方制定的规章制度。业务外包费用：甲方与乙方采取“业务外包”方式进行外包。1.甲方向乙方提供维修时所需要的所有备品备件以及员工劳保防护用品，即乙方负责指派员工在现场进行维护维修保养工作；2.乙方应在接到甲方的需求的5分钟内抵达现场进行处理，乙方必须确保设备的维修保障符合甲方考核标准；甲方的权利和义务：根据工作需要，甲方安排乙方服务人员正在甲方指定工段上完成工作任务，并进行服务质量的监督考核；如乙方人员、现场等存在安全隐患，甲方有权要求乙方马上进行整改；甲方负责整个厂区的安全管理工作，应定期安排人员对乙方安全生产情况进行检查排查，如发现乙方人员，现场等存在安全隐患；应立即告知乙方进行整改，乙方收到通知，应马上进行整改，并将整改记录告知甲方。乙方的权利和义务：服务人员发生工伤事故的，由乙方作为用人单位负责及时救治、办理工伤申报、处理善后事宜，承担相关责任。甲方应积极配合送医院救治，配合处理善后工作。乙方应按照甲方的安全管理规定，严格对人员和现场进行安全管理；乙方的在职人员的管理：包括但不限于培训，上岗位证考试，绩效考核等均参照甲方的管理制度，所有在职期间的管理由甲乙双方协商进行管理，如有事故发生，双方应根据事故发生原因进行责任划分；公司注册前，乙方招聘任用的人员与甲方先签署合同，人员的管理，培训，在职期间适用的管理制度按照甲方的管理规定执行。甲方自有人员（即所属甲方业务外包区域的现有人员）自乙方公司成立后，所有劳动关系转移至乙方。合同中还明确了双方各自的其他权利与义务。

（二）相关人员基本情况

1.杨**，保山凯盛人力资源有限公司法定代表人，男，汉族，现年38岁，本科学历，家住云南省昆明市官渡区**，居民身份证号码：530326****0812。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862021FG**，行业类别：工贸行业，准操项目：安全管理员，初领日期：2021-12-15，有效期限：2021-12-15至2024-12-15。

2.段**，保山凯盛人力资源有限公司监事，女，汉族，现年31岁，本科学历，家住云南省腾冲市腾越镇**，居民身份证号码：533023****2523。

3.韩**，**有限公司副总经理（分管安全生产），男，汉族，现年37岁，硕士学历，身份证地址广东省深圳市龙华区**，现居住在**有限公司员工宿舍，居民身份证号：411481****6911。

4.马**，**有限公司质量部、设备部经理，男，汉族，现年40岁，大学本科学历，家住江苏省苏州市吴中区胥口镇**，居民身份证号码：320922****1412。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862022FG**，行业类别：工贸行业，准操项目：安全管理员，初领日期：2022-7-6，有效期限：2022-7-6至2025-7-5。

5.蒋**，**有限公司设备部主管经理，男，汉族，现年35岁，本科学历，身份证地址江苏省高邮市经济开发区**，身份证号321084****1919。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862021FG**，行业类别：工贸行业，准操项目：安全管理员，初领日期：2021-12-15，有效期限：2021-12-15至2024-12-15。

6.徐**，**有限公司机加车间经理，男，汉族，党员，现年36岁，大专学历，身份证地址西安市周县广济镇**，现居住在腾冲市**有限公司员工宿舍，居民身份证号码：610124****2112。

7.尹**，**有限公司安环部经理，男，汉族，现年36岁，本科学历，家住云南省昆明市官渡区**，居民身份证号码：230921****1517。持保山仁合安全培训有限责任公司核发的安全培训合格证，证号：MJ7862022FG**，行业类别：工贸行业，准操项目：安全管理员，初领日期：2022-12-20，有效期限：2022-12-20至2025-12-19。

8.李**，**有限公司机加维修主管，男，汉族，现年25岁，大专学历，家住云南省保山市昌宁县卡斯镇**，居民身份证号码：533025****2450。

9.杨**，**有限公司机加维修班长，男，汉族，现年22岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇**，居民身份证号码：533001****0375。

10.余**，**有限公司机加车间维修工，男，汉族，现年35岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区河图街道**，居民身份证号码：533001****7516。

11.朱**，**有限公司机加车间维修工，男，汉族，现年24岁，中专学历，家住云南省保山市龙陵县碧寨乡**，居民身份证号码：533001****5430。

12.张**，**有限公司机加车间维修工，男，汉族，中专文化，现年23岁，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇**，身份证号码：533001****1212。

13.陈**，**有限公司机加车间生产抛光操作工，男，汉族，现年21岁，中专学历，家住云南省保山市龙陵县龙江乡**，居民身份证号码：533024****1018。

二、事故发生经过、应急救援及事故报告情况

（一）事发经过

2023年2月3日，3时18分机加车间抛光工序段生产操作人员陈**给维修员工朱**打电话说“C13机台（机台全称MFAL2175准方形硅单晶棒数控磨床，以下简称“C13机台”）左粗主轴扭矩超零界值报警”喊朱**到C13机台检查报警原因，接到电话在吸烟室休息的朱**（余**在机加车间D区、张**在维修室休息）从吸烟室出发到C13机台查看报警原因，到达C13机台后朱**到机台的左侧打开机舱观察门查看左粗磨砂轮的磨损程度，同时在D区的余**发现朱**在C13机台后就过来帮忙一起排查故障，查看左粗磨砂轮未用净后，将机台内未加工完成的单晶硅方棒退回上料台，退回上料台后对左粗磨水流量进行检查发现左粗磨水流量较小，排查后发现机台内的左粗磨水管堵塞需要更换水管。

3时38分，朱**、余**从C13机台返回维修室拿水管及维修工具，在返回途中朱**在维修群内反馈维修事项，到达维修室后余**喊张**干活了，张**问是不是C13机台出现故障余**回答说是的，张**就起身去找防尘服（没有跟朱**、余**一起过去C13机台），余**、朱**将维修工具包及水管放到维修车上。3时47分左右朱**推着维修车前往C13机台、余**到维修车间的2楼拿水管接头。

3时49分左右朱**到达C13机台后就对机台上层观察窗进行拆除（共有4个观察窗前后各2个），拆除观察窗循序为左后、左前、右后、右前的循序拆除，同时余**也赶到C13机台拆除机台尾部水管气动阀，朱**拆除观察窗后到抛光机左侧打开粗磨方向的观察门将上身伸进机舱内准备将旧水管拔出，发现Z轴的夹紧头挡住旧水管无法拔出，需要将Z轴从原点移动到机床尾部（根据监控显示3时50分张**离开维修室到C13机台进行维修作业，未告知朱**、余**他到C13机台维修作业）。

3时54分左右朱**从机舱内出来到C13机台的操作屏前准备操作设备，看了一眼抛光机右侧未发现有人后便在操作屏上设置Z轴参数而后点击Z轴选项、点击定位条件随后点击定位启动（共用时间约50秒左右），Z轴启动4-5秒后朱**听见“啊”的一声便立即按下急停开关，往机台右侧查看便发现张**站在上料台上，左手及头部在上料台上层的观察窗内，头部夹在Z轴的固定底座与机舱外壳内，同时在C13机台尾部拆除水管气动阀的余**从机台左侧走向操作屏方向，看见朱**在显示屏旁边，显示屏全是红灯，张**头部被Z轴夹住。

（二）应急救援情况

3时55分，余**电话通知同班组的王**让其报告班长杨**赶紧过来C13机台，随后余**又电话报告维修主管李**说“张**在C13机台出事”，打完电话后余**呼叫张**没应答，余**摸了摸张**的小腿也没反应。3时58分王**拨打120急救电话，4时01分杨**拨打119救援电话，同时余**到机台顶部，拆除顶部护罩拆完后余**看清楚张**被夹住的位置（Z轴电机座与西侧的保护罩夹）。4时07分维修部经理、主管、工程师陆续到达现场，余**等人开始拆卸西侧的护罩，拆除过程中发现张**的头遮挡了螺丝，然后改变救援方式拆Z轴的丝杆和电机，拆下后也拿不掉Z轴。

4时48分，119应急救援人员及120急救人员到达现场后，119应急救援人员利用破拆工具对设备进行破拆。4时58分，张**被救出,120急救人员对其进行脉搏检查、心电图监测等进行检查。05时08分，经120急救人员现场确认心跳、呼吸已停止，诊断为张**死亡。

（三）事故报告情况

2023年2月3日6时01分，**有限公司安环部经理尹**按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》等相关规定，向区应急局上报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡、善后处置情况及经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。张**（死者），**有限公司机加车间维修工，男，汉族，中专文化，现年23岁，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇**，身份证号码：533001****1212。

（二）善后处置情况

事故发生后，永盛街道办事处邀请汉庄镇人民调解委员会工作人员组织保山凯盛人力资源有限公司、**有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜。于2023年2月4日达成一次性死亡赔偿金人民币1190000.00元（大写：壹佰壹拾玖万元整）的协议，赔偿款已于2月25日全部付清。

（三）经济损失

**有限公司“2·3”机械伤害事故造成经济损失人民币1190000.00元（大写：壹佰壹拾玖万元整）不含行政处罚。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

保山凯盛人力资源有限公司安全管理制度不健全，现场管理不到位；从业人员张**（死者）安全意识淡薄，到C13机台维修时未告知其他维修人员，且在未佩戴安全帽的情况下站在上料台上将头部伸进机台内进行维修作业（剪水管扎带）；从业人员朱**未严格按照《设备故障维修制度》进行操作，在调整Z轴位置参数前未有效排除设备内、外是否有人的情况下启动机台，向前移动的Z轴电机座挤压到正在机舱内剪水管扎带的张**的头部，导致事故的发生。

2.间接原因

保山凯盛人力资源有限公司执行规章制度不严不实，安全管理制度不健全，设备故障维修管理制度形同虚设，安全管理人员缺失，设备停机维修过程未规定对设备进行断电处理；维修人员未与使用部门操作人员配合维修操作（设备故障维修制度9.3.5明确规定：“设备停机维修期间，由使用部门配合操作”），且维修现场无安全管理人员进行安全监护。

**有限公司安全生产主体责任落实不到位，新修订的《中华人民共和国安全生产法》颁布后未及时更新安全管理制度（制定时间为2020年10月20日），安全管理人员对员工的安全教育和培训不到位，未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和设备故障维修管理规定，维修人员在进行设备维修时未佩戴安全帽等劳动防护用品，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，导致事故的发生。

（二）事故性质

经调查认定，**有限公司“2·3”机械伤害事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位及维修人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

保山凯盛人力资源有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制落实不到位，对员工的安全教育和培训不到位，未督促员工严格执行安全生产规章制度，未能及时发现和纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十五条第一款第（二）、第（五）、第（六）项、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予保山凯盛人力资源有限公司罚款人民币400000.00元（大写：肆拾万元整）的行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.杨**，保山凯盛人力资源有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，对员工的安全生产教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、第（三）、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予杨**罚款人民币20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×40%=20000.00元）。

2.韩**，**有限公司副总经理，作为分管安全的副总，未认真履行安全生产管理职责，对员工的安全生产教育培训不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并制止员工违反操作规程行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予韩**罚款人民币30000.00元（大写：叁万元整）的行政处罚（上年度收入人民币100000.00元×30%=30000.00元）。

3.尹**，**有限公司安环部经理，未认真履行安全生产管理职责，对本部门的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并制止员工违反操作规程行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予尹**罚款人民币27000.00元（大写：贰万柒仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币90000.00元×20%=27000.00元）。

4.朱**，未严格按照《设备故障维修制度》进行操作，在调整Z轴位置参数前未有效排除设备内、外是否有人的情况下启动机台，向前移动的Z轴电机座挤压到正在机舱内剪水管扎带的张**的头部，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议保山凯盛人力资源有限公司按照**有限公司相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

5.张**（死者），安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，在未佩戴安全帽的情况下将头部伸进机台内进行维修作业（剪水管扎带）。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

六、事故教训和整改措施

（一）保山凯盛人力资源有限公司要深刻汲取此次事故教训。一是及时完善安全生产管理制度、建立安全管理机构、配备安全管理人员，加大从业人员的教育培训力度，坚决杜绝各类违章行为；二是根据协议要求及时将维修人员劳动关系转移至保山凯盛人力资源有限公司；三是加强员工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识，强化对从业人员的安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；四是朱**未严格按照《设备故障维修制度》进行操作，操作机台时未发现机台内是否有人的情况下启动机台，导致事故的发生，建议由保山凯盛人力资源有限公司按照公司相关规定进行处理；已上整改内容，由保山凯盛人力资源有限公司，在整改完成后，形成书面整改材料上报区应急局备案。

（二）**有限公司要深刻汲取此次事故教训。一是认真落实安全生产主体责任，及时修订完善本单位的安全生产管理、设备管理等相关制度，加大安全生产经费投入，提高安全设施的改造升级，尽快将安全生产的“人防”提升为“技防”，从本质上提升安全生产保障措施；二是加大安全生产隐患排查治理力度，及时发现和整改设备存在的隐患，并认真做好台账记录，及时发现并坚决制止违章行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平；三是加强各工种之间的人员管理和协调，认真落实设备维作业必须断电、停机、挂牌等安全措施，确保作业人员的人身安全。

（三）永盛街道办事处要严格落实属地管理职责，要强化安全生产属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的监督管理，督促辖区生产经营单位完善设备防护措施，加强安全设备操作管理，要求企业严格落实安全生产制度，扎实开展隐患排查治理，加大法律法规和安全生产知识的宣传力度，落实各项安全防范措施，有效遏制事故发生。

（四）隆阳区工业和信息化局，要认真履行安全生产监管职责，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，落实有效防控措施，督促企业认真落实安全生产主体责任，杜绝各类事故的发生，确保生产安全。

（五）云南保山产业园区管委会，要深刻吸取此次事故教训，举一反三，按照职能职责加大对辖区内工贸企业的日常检查力度，紧盯企业存在问题隐患和薄弱环节，开展安全生产风险研判及时掌握企业动态，严防各类事故的再次发生。

（六）**有限公司项目指挥部，认真吸取事故教训，进一步增加安全监管力量，加大对企业的安全管理、现场安全监督检查力度，及时发现和纠正各类违章行为，督促企业按建立健全设备维修制度。