城乡居民医疗保险分级诊疗及转诊转院政策宣传

什么是分级诊疗？

分级诊疗模式：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动

根据分级诊疗的要求，参保患者原则上按照逐级转诊的要求转诊转院，即首诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转至二级医疗机构(急危重症患者可越级转诊至三级医疗机构)，二级医疗机构转至三级医疗机构，三级医疗机构转至省级医疗机构，省级医疗机构转至省外医疗机构。

什么是首诊医疗机构？

城乡居民参保人员患病就医时，首先接诊的医疗机构。除特殊情况外，首诊应首选统筹区二级及以下定点医疗机构（隆阳区内含云南省保山市第二人民医院、街道卫生服务中心、乡镇卫生院等）作为其就诊医疗机构（以下简称首诊医疗机构）。

什么是分级诊疗差异化支付政策？

对按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的参保患者，按医保政策规定的正常比例进行报销；对未按转诊转院规范进行诊治的，其医药费(含大病保险费用)在正常报销比例的基础上，分别下调10个百分点，特殊情况除外。

1.降低不符合转诊转院规范住院的三级医疗机构报销比例，降低10个百分点。降低不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比例，降低10个百分点。

2.医疗保障扶贫对象住院不符合转诊转院规范的不享受医疗保障待遇倾斜（医疗救助）。医疗保障扶贫对象医保待遇与分级诊疗紧密挂钩，除危急（重）症外。对未经基层首诊，不符合转诊转院规范的住院费用，原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策（医疗救助）。

不受首诊医疗机构限制的特殊情况有哪些？

以下特殊情况不受首诊医疗机构等级限制，不降低待遇，是指：

1.对于急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65周岁以上老年人，0-6岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等）、法定传染病患者等，就近、就急、就病情自主选择医保定点医疗机构进行治疗。

2.患者因某一种疾病经住院治疗后、因同一种疾病再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的。

3.参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。

如何转诊转院？

（一）市内转诊转院经办规程

1.参保人员在保山市范围内的医院按分级诊疗要求转院的，由首诊医疗机构为参保人员办理转诊转院备案手续。主治医师填写《保山市基本医疗保险转诊(转院)申请备案表》,科主任、医保科(办)审核签字后转往上级(或下级)医疗机构。转出医疗机构通过医保信息管理系统为参保人员办理转诊转院备案手续。

2.急诊抢救等特殊情况直接到三级医疗机构首诊就医的，应在7个工作日内携带急诊诊断证明材料到就医医疗机构医保科(办)办理备案手续，其急诊诊断证明应注明“急诊入院”或“危重入院”,并附“首次病程记录”复印件。

3.对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群、法定传染病患者等按就近、就急、就病情原则自主选择医保定点医疗机构治疗的，患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等(如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的，不受首诊医疗机构的限制，由所选择的三级医疗机构医保办(医保科)进行备案。

(二)市外转诊转院经办规程

对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的，通过在国家医保服务平台手机APP、“云南医保”微信小程序等渠道进行异地就医备案或致电所属医保局（乡镇级医保经办机构）办理备案手续。对于系统无法即时结算的，由参保人员先垫付医疗费用，再到参保地医保经办机构进行报销，报销时需提供以下就诊资料：出院证、发票、费用清单、社会保障卡、银行账号等，急诊患者还须提供急诊抢救记录或急诊发票。

(三)转往省外需按规定备案

城乡居民参保人员因病情需要转往省外就医的，需附诊断证明到属地医保经办机构进行备案方可进行跨省异地就医联网结算。

(四)备案有效时间

参保人员办理了转院手续，应在出院后7日内到转入医院住院，超过7日的视为再次住院，不得按转院结算。参保人员转院时应与转出医院结清所发生的医疗费用。

隆阳区转诊转院备案电话

区医保局0875-2142789、2209332、2221950或致电丙麻乡医保经办人员15087259432。