| 计划生育家庭特别扶助对象申报表 |
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| ×××县×××镇×××村委会×××村××号 |
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| 项 目 |
姓 名 |
公民身份证号码 |
性别 |
出生年月 |
户口性质 |
婚姻状况 |
变动时间 |
是否领取 父母光荣证 |
| 本人信息 |
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#VALUE! |
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| 配偶信息 |
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#VALUE! |
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| 夫妇曾生育子女数 |
男孩 |
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夫妇现有存活子女数（含收养子女数） |
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扶助金额 |
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| 女孩 |
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银行账号 |
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| 夫妇 曾经 生育 子女 情况 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
是否亲生 |
存活状况 |
死/残年月 |
死亡确认单位 |
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| 夫妇收 养子女 情况 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
收养年月 |
存活状况 |
死/残年月 |
死亡确认单位 |
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| 残疾证号 |
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残疾类型 |
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残疾等级 |
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| 家庭地址 |
×××县×××镇×××村委会×××村××号 |
联系电话 |
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| 村居会 核查评 议意见 |
经审核，申报提供资料内容属实， |
0 |
0 |
无违法多生育，符合申报特别扶助 |
| 条件，同意报批。 |
| 审核人： |
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负责人： |
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年 月 日（公章） |
| 乡镇 街道 初审 意见 |
经审核，申报提供资料内容属实， |
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0 |
0 |
无违法多生育，符合申报特别 |
| 扶助条件，同意报批。 |
| 审核人： |
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负责人： |
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年 月 日（公章） |
| 县卫计局审批意见 |
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| 审核人： |
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负责人： |
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年 月 日（公章） |
| 备注 |
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| 申报人签字： （手印） |
填表人： |
填表时间： 年 月 日 |
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| 申报承诺书 |
| 申报人 郑重承诺，本人具备以下申报“√”选条件，符合享受计划生育 |
| 家庭特别扶助，申报表填写内容及所提供材料真实有效,若有虚假，本人愿承担一切法 |
| 律责任，并主动退回所领取的全部特别扶助资金。 |
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1.1933年1月1日后出生，女方年满49周岁； |
□ |
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2.只生育一个子女或收养一个子女； |
□ |
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3.无违法多生育； |
□ |
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4.现无存活子女； |
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5.独生子女被依法鉴定达到三级以上。 |
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| 承诺人签字： （手印） 年 月 日 |
| 说明：1.请结合本人实际，依次对照上述内容：符合的打“√”，不符合的打“×”； |
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2.“承诺人签字”处必须由本人签字并按手印，不得代签。 |
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| 延迟申报情况说明 |
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| 村（居）委会（公章） 年 月 日 |
| 备注：若出现延后申报情况，请将导致延后申报的原因在上述栏目中作出说明。 |
滇公网安备 53050202000027号