城乡居民医疗保险相关政策解答

一、城乡居民医疗保险门诊医疗待遇

(一)普通门诊医疗费，一个自然年度内门诊医疗费最高支付限额为300元，每月限额为70元，报销比例为50%。

(二)门诊慢性病待遇，年度内起付标准200元，报销比例为60%，最高支付限额1500元。(三)门诊特殊疾病待遇，年度内起付标准1200元，报销比例70%;慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起伏线，报销比例为90%。

二、城乡居民医疗保险住院医疗待遇

普通住院医疗保险待遇：

1.参保人员一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元，城乡居民大病保险年度内最高支付限额为20万元，在定点医疗机构发生的符合医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准及报销比例如下：三级医疗机构：起付标准900元，报销比例60%;二级医疗机构：起付标准700元，报销比例75%;一级医疗机构：起付标准400元，报销比例90%。

2.省级及省外医疗机构，起付标准1200元，报销比例50%。省内其他州、市定点医疗机构起付标准与市内同等级别医疗机构一致，报销比例在市内同等级别医疗机构基础上降低10个百分点。

3.根据《关于印发保山市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》规定，2022年1月1日起过渡为公平普惠的保障政策，全市执行统一的基本医保政策(含原建档立卡户)。

三、城乡居民大病保险待遇

(一)凡参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加城乡居民大病保险，缴纳基本医疗保险费的城乡居民享受大病保险待遇。参保人员政策范围内自付合规医疗费(含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付合规费用)累计超过8000元的，进入大病保险报销，具体按以下比例分段报销：8001元至50000元(含50000元)的，大病保险报销60%;50001元至80000元(含80000元)的，大病保险报销70%;80000元以上的，大病保险报销85%，城乡居民大病保险年度内最高支付限额为20万元。

(二)农村低收入人口(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、特困人员或低保对象),保险年度内住院进入大病报销的起付线较普通参保人降低50%，即自付合规累计超过4000元进入大病保险报销，报销比例提高5%，2022年底前取消大病保险封顶线。

(三)未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年至2023年执行农村低收入人口大病保险倾斜政策(同第2条)，2023年后逐步调整。

四、住院单项检查和医用耗材有关政策

(一)单项大型检查项目费用超过500元(含500元)的，先由患者自付50%，再按照比例给予报销。

(二)单项耗材费用在3000元以下部分计入报销范围;超过3000元(含3000元)的，按照3000元标准报销，其余由患者自付。凡《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》明确规定可以另计收费的一次性材料，按政策规定进行结算;不可以另计收费的一次性材料，医疗保险基金不予支付。

五、重大疾病住院医疗保险待遇

(一)22种重大疾病为：1.儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、2.先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、3.宫颈癌、4.乳腺癌、5.耐多药肺结核、6.艾滋病机会性感染、7.肺癌、8.食道癌、9.胃癌、10.结肠癌、11.直肠癌、12.慢性粒细胞性白血病、13.急性心肌梗塞、14.脑梗死、15.血友病、16.I型糖尿病、17.甲亢、18.唇裂、腭裂、19.儿童尿道下裂、20.儿童苯丙酮尿症、21.重性精神病、22.尿毒症。

(二)参保人在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围(尿毒症和严重精神障碍除外)的住院医疗费用，不设起付线，二级医疗机构报销80%，三级医疗机构报销70%，纳入年度最高支付限额累计。

六、住院分娩医疗保险待遇

(一)参保孕产妇在统筹区内县、乡定点医疗机构住院分娩，按单病种包干支付，实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”，孕产妇个人不承担费用，其中顺产：县、乡报销1800元;剖宫产：县级报销2700元、乡级报销2100元。

(二)参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产限额支付2400元，剖宫产限额支付3400元，达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付，超出按限额标准的，医保基金按限额支付，超出部分由个人负担。

(三)参保孕产妇因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或伴随其它疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围的或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，按普通住院医保待遇标准结算。

七、意外伤害住院医疗待遇

参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行及时结算，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。

八、严重精神障碍住院待遇

(一)城乡居民严重精神障碍为：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

(二)城乡居民严重精神障碍住院待遇：1.不设起付线，不分甲、乙、丙类，在包干标准范围内的医疗费用由基本医疗保险按90%比例报销。2.参保年度内，严重精神障碍急性期享受一个周期住院治疗，时间为30天，如病情需要，可延长至45天。

九、城乡居民非严重精神障碍住院

非严重精神障碍(含严重精神障碍急性期过后维持治疗)住院医疗费用起付标准、报销比例按普通住院政策规定执行。

十、门诊特殊病慢性病申报、备案

(一)参保患者在市内二级及以上医疗机构及精神病专科医院(医院级别以卫健部门核定为准)就诊时，经具备资质的专业医师按照诊疗规范出具诊断证明书，填写《保山市基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表》办理备案登记。如果参保人在市外二级及以上定点医疗机构就诊的，由参保地二级及以上定点医疗机构根据其出具的近两年内的特殊病、慢性病疾病诊断证明书、诊断资料办理备案登记。

(二)原发或继发性高血压Ⅱ至Ⅲ级和糖尿病两个病种的备案登记工作延伸至乡镇卫生院、社区卫生服务中心。美沙酮维持治疗的备案登记工作按属地管理原则由各县(市、区)疾控中心负责。

(三)参保人在城镇职工医保和城乡居民医保之间变更参保关系的，由本人携带居民身份证和医保卡等证件到医保经办机构将原备案登记的特殊病、慢性病病种信息变更登记到新的医疗保险关系下。

十一、城乡居民分级转诊及异地就医

(一)异地就医准备材料：

1.已经激活的二代社会保障卡。2.就诊医疗机构必须是当地医保定点医疗机构(具体可在一部手机办事通、医保电子凭证中“可用医疗机构”、国家医保服务平台APP中查询)。3.意外伤害险因为特殊原因不办理转院、转诊手续。

(二)如何分级诊疗就医：我市的分级诊疗规范先在城乡居民(原城镇居民、新农合)医疗保险中试行，城乡居民医疗保险参保人员应首先到二级及以下医院(包括县级人民医院、县级中医院、县级妇幼保健院、民营医院和乡镇卫生院等)首诊就医，由首诊医院根据病情予以诊治，如需转诊，由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。

(三)如何办理备案手续：1.参保人员在保山市范围内的医院按分级诊疗要求转院的，由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。因急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到三级医院首诊就医的，由就医的三级医院办理备案手续。2.对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的，通过致电所属医保局(乡镇社保服务中心)办理转诊转院备案手续。因在市外突发意危星症、急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到市外三级医院首诊就医的，通过致电所属医保局(乡镇社保服务中心)办理备案手续。3.转往省外就医的，通过致电所属医保局进行备案方可进行跨省异地就医联网结算。4.从上一级医院转往下一级医院的，须在办理下转结账手续后转入下一级医院进行康复治疗，不再支付起付线，出院时按转入医院医疗保险待遇执行，否则按再次住院待遇执行。参保患者从上级医院转往下级医院进行康复治疗的转院经办规程，由上一级医院办理备案手续。

(四)未按规定转诊转院，医保待遇降低10%：1.对没有办理转诊转院备案手续和未按转诊规范直接到三级医院(包括州市人民医院、州市中医院和省级医院)首诊就医的，其医药费在正常报销比例的基础上降低10个百分点。2.医疗保障扶贫对象未按分级诊疗规范就医的，按普通城乡居民医保政策报销，不予享受医保扶贫倾斜政策。

(五)哪些情况不受限制，不降低报销比例：1.对于急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65周岁以上老年人，0-6岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等)，法定传染病患者等群体。2.因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等(如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)情况。3.异地突发急危重症疾病，可以按"就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。