保山启迪科技城项目“10·26”车辆伤害事故调查报告

保山启迪科技城项目“10·26”

车辆伤害事故调查报告

2019年10月26日15时，隆阳区应急管理局接到报告称：在青华湖片区启迪科技城项目发生一起车辆伤害事故。接报后，区应急管理局党组书记、局长杨旭立即安排李金勇副局长、张建武副局长、执法大队长线志明等人前往现场进行调查，并成立了以党组书记、局长杨旭为组长，副局长李金勇、副局长张建武为副组长，执法大队线志明、杨子洲、李国兵、办公室主任付金润等人为成员的事故调查组。在青华街道办事处经济发展办公室的配合下，调查组严格按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问知情人、查阅台帐资料、综合分析研究，查清了事故发生的经过、类别、经济损失和事故原因，认定了事故性质，提出了整改意见和防范措施，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目名称

保山启迪科技城被城市道路兰花路分为49号地块“科技梦想园”与50号地块“生态智慧园”两部分，建筑业态有低层住宅、高层住宅、商业、办公、科技馆、孵化器等。保山启迪科技城主要建设办公、微型微企创业园、商业、住宅、（高层）等。一期工程50号地块“生态智慧园”，建筑面积27万平方米。分为两个标段建设。监理单位为云南世博建设监理有限公司，设计单位为昆明理工泛亚设计集团有限公司。

（二）事故相关单位基本情况

1．建设单位：保山启迪科技城开发有限公司，公司持有保山市工商行政管理局核发的营业执照和保山市住房和城乡建设局核发暂定资质证书，类型：有限责任公司（国有控股），住所：云南省保山市隆阳区兰城路传媒大厦1号楼3楼，法定代表人：李兴纪，经营范围：科技城项目的建设、投资、开发、管理与服务、项目投资及对所投资项目进行管理、房地产开发经营、物业管理、投资咨询、企业管理咨询、经济信息咨询、科技成果转化与技术服务、科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术推广、房屋租赁、企业策划。 

经调查，保山启迪科技城项目内设技术部、资料部、质量部、工程部、安全部、材料部、安装部、财务部、综合办公室等部门。各部门有相应的规章制度和配备相应的管理人员。机械设备按时进行维护保养，定期对各部件进行检查，从机械设备的维修保养和使用方面，各项工作均有检查和记录，且有相关人员签字，相关资质证件齐全。

2．施工总承包单位有2家企业，分别是中国五冶集团有限公司和中铁上海工程局集团建筑工程有限公司。

（1）中国五冶集团有限公司类型为，有限责任公司（国有控股），公司持有成都市工商行政管理局颁发的营业执照，公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部、四川省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书，公司持有四川省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，公司住址：成都市锦江区五冶路9号，法定代表人：程并强，经营范围：工程总承包、施工总承包；建筑勘察、设计、工程检测；房地产开发；园林绿化施工；防雷工程；工业设备及非标设备生产、加工、检修；压力容器制造、销售、安装；钢结构设计、制作与安装；城市改造、矿业、小水电项目投资；实业投资（不得从事非法集资、吸收公众资金等金融活动）；销售：建材（不含危险品）、矿产品（不含国家限制品）、机械设备；货物进出口：商品混凝土销售，劳务服务、劳务派遣，物业管理，机械制造修理，房屋租赁，设备租赁，教育培训。

2018年8月16日，保山启迪科技城开发有限公司以发包人身份与中国五冶集团有限公司签定了保山启迪科技城项目二标段施工总承包。

（2）中铁上海工程局集团建筑工程有限公司，类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），公司持有上海市宝山区市场监督管理局核发的营业执照，公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑业企业资质证书，公司持有上海市公司住房和城乡建设管理委员会核发的安全生产许可证，公司住址：上海市宝山区顾新东路5号临4幢-1035,法定代表人：黄彬,经营范围：建筑工程；地基与基础工程；建筑装潢工程；建筑科技专业领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；钢结构工程；市政公用建设工程施工；机电安装建设工程施工；建筑幕墙工程；低压装置、高压开关柜、机械设备加工（限分支机构经营）、维修；工程机械、汽车配件、铁路专用器材、钢材、木材、建材、机电设备、机械设备、实验室设备、五金交电销售；钢结构建设工程专项设计。

2019年7月23日，保山启迪科技城开发有限公司以发包人身份与中铁上海工程集团建筑工程有限公司签订了保山启迪科技城项目一标段施工总承包。

3．土石方总承包单位

保山鼎欣建筑工程有限公司，经济类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照，公司地址：云南省保山市隆阳区九隆街道泰龙社区小屯小区278号，法定代表人：杨国龙，经营范围：房屋建筑业；水源及供水设施工程建筑；电气安装（不含卫星电视广播地面接收设施安装）；建筑安装业（不含卫星电视广播地面接收设施安装）；建筑装饰和装修业；场地准备活动；园林绿化工程施工；市政道路工程建筑，公路工程建筑；桥梁工程建筑，人力资源外包的服务；建筑工程机械与设备经营租赁；建材（不含金属类材料）销售。

2018年7月12日，保山启迪科技城开发有限公司与保山鼎欣建筑工程有限公司签订了《土方工程后期实施协议书》1份，由鼎欣公司进行土方拉运。

（三）相关人员基本情况

1.赵云鹏，男，家住辽宁省沈阳市，身份证号码：2101121982********，现任启迪科技城开发有限公司工程部经理。

2.郑国瑞，男，家住湖北省襄阳市，身份证号码：4206021980********，现任中铁上海工程局集团建筑工程有限公司党支部副书记。

3．姜余（又叫江波），男，家住重庆市垫江县，身份证号码：5002311987********，保山启迪科技城中国五冶集团工地务工人员。

4．杨国龙，男，家住云南省保山市隆阳区，身份证号码：5330011970********，现任保山鼎欣建筑工程有限公司法定代表人。

5．刘建，男，汉族，家住山东省青岛市，身份证号码：3702031971******** ，现任保山鼎欣建筑工程有限公司项目经理。

6.段洪辉，男，家住保山市施甸县，身份证号码：5330221990********，现任保山鼎欣建筑工程有限公司现场负责人。

7.杨荣飞，男，家住保山市隆阳区身份证号码：5330011979********，驾驶员。

8.赵文彬，男，家住保山市隆阳区辛，身份证号码：5330011986********，驾驶员。

9.蒋燕，男，家住四川省营山县，身份证号码：5113221988********，驾驶员。

二、事故发生及抢救经过

2019年10月26日14:40分，保山鼎兴建筑工程有限公司驾驶员蒋燕，在中铁上海工程局集团建筑工程有限公司所承建的保山启迪科技城一标段项目拉运土方过程中，蒋燕从56栋到57栋之间的基坑内装运土方运送到1栋基坑回填。他驾驶的豪沃双桥车，由南向北在硬化过的厂内道路行驶约200m米后，将所运土方倒在1栋地下室外围回填处后（第一车），在其驾车辆未调头的情况下，沿厂内道路空车倒车返回56-57栋间，准备继续装车运土，当车辆倒至中铁上海局厕所南端时（距取土场约140m，距回填处约60m路段时），蒋燕感觉到车子不知碾压到什么东西，随后蒋燕把车子停下后下车，查看发现是碾压到人了，他立即打电话向保山鼎兴建筑工程有限公司现场负责人段洪辉作了报告。接报后，现场负责人段洪辉、项目经理刘健等人及时赶到出事现场，看到被碾压人员已死亡，他一边报警、一边向公司领导作了报告。

事故发生后，保山启迪科技城项目立即启动应急救援预案，成立了应急救援领导小组，由赵云鹏任组长，郑国瑞现场指挥，安全总监郭宗敬维护现场，段洪辉负责配合救援工作，救援小组查看现场后，被碾压人员已死亡，呈头朝西、脚朝东匍爬着，头部已被碾压得无法辨认是什么人。区应急管理局接到110指挥中心指令后，及时赶往事故现场，参与调查。15:20许，区应急管理局到现场时青华街道办事处主要领导及经济发展办公室工作人员、派出所、交警直属一大队、隆阳大队的干警均已在事故现场，因这是一起在施工场所发生的车辆伤害事故，区应急管理局到达现场后，交警部门、派出所工作人员陆续撤离现场。

三、死者的基本情况

事故造成1人死亡。死者钏财明，男，身份证号码：5330011988********，保山启迪科技城（中国五冶集团有限公司）的劳务木工人员。

据调查：钏财明是中国五冶集团有限公司聘用的木工，是第一天上班，上午上了班，12：00时下班。下午14时上班时称肚子痛向木工组负责人江波请假，江波同意后钏财明离开了五冶工地。约半小时后，事故发生在中铁上海工程局集团建筑工程有限公司所承建的保山启迪科技城一标段工区内，当时死者身份无法确认，经多方了解，最后才确定了死者是五冶木工组的钏财明。当时现场围观人员较多，为防止事态扩大，在青华街道主要领导的要求下，区应急管理局督促现场管理人员通知殡仪馆及时将死者送往殡仪馆寄存。同时召开会议，建议由启迪牵头处理死者的善后工作。20:10分许，钏财明父亲等20余人到达保山殡仪馆，扬言要将尸体拿到事故现场停放，经青华街道办事处及相关单位耐心细致做工作后，家属情绪逐步稳定。

四、事故造成的经济损失

（一）直接经济损失

事故发生后，区应急管理局和青华街道办事处围绕保稳定、保安全，杜绝群体上访等不可预见事情的发生，经反复协商达成一次性死亡赔偿协议。2019年10月27日22:30分许由保山启迪科技城开发有限公司先行支付赔偿死者家属（死亡赔偿金、抚恤金、工亡补贴等）费用95.06万元。死者父亲钏光林等人在无其它诉求后，同意签字火化，并将钏财明骨灰带回。

（二）间接损失

此事故整改投入及机械台板、误工产值等损失约30万元，“10.26”车辆伤害事故共造成经济损失约125.06万元。

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1．直接原因

一是蒋燕所持有的驾驶证是C1驾照，而当天蒋燕驾驶的车辆是豪沃双桥，驾驶证与准驾车型不符，且车辆检验有效期至2019年4月，属脱检、未检、保险失效车辆。二是驾驶员蒋燕在倒车过程中违反操作规程，忽视对周边环境的安全观察，以致车辆在倒车过程中碾压到钏财明头部致使事故发生。

2．间接原因

保山启迪科技城项目占地面积和建筑面积较大，参与建设的施工主体企业多，经查，发包单位，总承包单位和专业分包单位均有合作协议。

（1）中国五冶对临时进场木工管理不到位，致使木工钏财明请假后擅自进入中铁上海局施工工地，以致事故发生。

（2）中铁上海局对进入施工区域的人员管理不到位，对危害人身安全因素估计不足，未向进入工地的临时人员告知生产区域存在的危险因素及防范措施。

（3）保山鼎欣建筑工程有限公司未对参与拉土车辆严格审核和把关，对保险失效、准驾车型与驾驶证不符的情况未认真排查，以致驾驶员违法驾驶导致事故的发生。

（二）事故性质

根据事故调查组认真调查，认定本起事故为生产安全责任事故。

六、事故单位处理建议

（一）对相关的公司处理建议

1.保山鼎欣建筑工程有限公司，未认真履行安全生产管理职责，对进入施工工地参与土方拉运车辆及人员资格审核把关不严，安全生产教育和培训不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项、四十一条之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由区应急管理局给予250000.00元（大写：贰拾伍万元整）的行政处罚。

2.中铁上海工程局集团建筑工程有限公司，两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的行为，对可能危及对方安全的，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和相应的措施，无专职安全员进行检查与协调，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）、（五）项。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条之规定，建议由区应急管理局给予20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚。

3.中国五冶集团有限公司，对聘用的木工钏财明未进行必要的安全教育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，建议由区应急管理局给予10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚。

（二）对相关人员的处理建议

1.杨国龙，保山鼎欣建筑工程有限公司法定代表人。未严格履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由区应急管理局给予21600.00元（大写：贰万壹仟陆佰元整）的行政处罚（上年度收入72000元×30%=21600.00元）。

2.刘建，保山鼎欣建筑工程有限公司项目经理。未严格履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、三项之规定，建议由区应急管理局给予5000.00元（大写：伍仟元整）的行政处罚。

3.段洪辉，保山鼎欣建筑工程有限公司现场负责人，未及时排查生产安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、三项之规定，建议由区应急管理局给予2000.00元（大写：贰仟元整）的行政处罚。

（三）对肇事人的处理情况

驾驶员蒋燕，因涉嫌重大责任事故罪，于2019年12月5日移交保山市公安局隆阳分局处理。

七、事故的防范措施及建议

（一）保山青华湖片区保山启迪科技城，中铁上海工程局集团建筑工程有限公司，保山鼎欣建筑工程有限公司、中国五冶集团有限公司的安全要从本起事故中吸取教训，举一反三，对所有用人员进行全面教育，按全覆盖的要求对公司所属的工区、工地进行一次全面的安全生产隐患大排查，杜绝各类生产或非生产事故的发生。

（二）住建部门作为建筑行业的主管部门，要加大所有在建项目和工地的安全生产监管，随着近年保山建设步伐的加快，要不断充实监管力量，确保建筑市场安全有序，强化从业人员的安全教育、警示教育和对新员工的安全风险教育，杜绝“三违”现象发生，确保建设安全有序推进为地方经济振兴保驾护航。

（三）青华街道办事处要加大对辖区内各施工单位的监管，真正做到全覆盖，不留死角地开展安全生产大检查，从事故中汲取教训，杜绝各类生产安全事故的发生。