保山市宝峰商品混凝土有限公司“6·02”机械伤害事故调查报告

保山市宝峰商品混凝土有限公司“6·02”

机械伤害事故调查报告

2019年6月2日16时50分，区应急管理局接到保山市110指挥中心指令：今天中午15时左右在河图一家混凝土公司发生一起搅拌机伤人事件，请你局速派员去调查并回复。接到指令后，区应急管理局值班人员立即向分管领导和主要领导作了报告，根据局党组书记杨旭同志的安排，执法大队工作人员及时赶赴事故现场进行处置。18时30分，区应急管理局形成“事故信息快报”将事故基本情况向区委、区人民政府和市应急管理局作了报告。区委常委、副区长杨俊波同志接报后批示：请区应急管理局依法处理，河图街道督促做好善后工作。6月5日，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，区人民政府下发了《隆阳区人民政府办公室关于成立保山市宝峰商品混凝土有限公司“6.02”机械伤害事故处置工作领导小组的通知》（隆政办函﹝2019﹞34号）文件，成立了由副区长杨俊波为组长、区应急管理局党组书记杨旭为副组长，区政府办、市公安局隆阳分局、区人社局、区民政局、区总工会等单位为成员的“保山市宝峰商品混凝土有限公司“6.02”机械伤害事故调查组”对事故进行调查，并特邀区人民检察院派员参加调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘查勘验、询问知情人、查阅公司台帐资料、规章制度、岗位职责等工作，查明了事故发生的经过、类别、经济损失和事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故单位和有关责任人的处理意见及建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

事故单位为保山市宝峰商品混凝土有限公司，成立于2010年10月15日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：云南省保山市隆阳区河图镇河村街（乡政府下东南角），法定代表人郭金方，公司经营范围：商品混凝土加工，建材销售，货物专用运输（罐式）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》，核准经营范围：货物专用运输（罐式）。

目前，公司拥有拌合楼一幢，180型混凝土生产线两条（东面为1号线，西边为2号线，中间为操控室，属电脑称重配料式拌合楼），5辆泵送混凝土车，2台车载泵，24辆罐式运输车辆。公司内设生产部、材料部、调度室、经营部、车队、财务室等部门。各部门有相应的规章制度，岗位职责和奖惩措施，目前公司共有各类工作人员共86人。

（二）相关人员基本情况

    1. 郭金方，保山市宝峰商品混凝土有限公司的法定代表人，男，家住浙江省海宁市，身份证号码：3304191959********。

2．赵杭鑫，保山市宝峰商品混凝土有限公司分管安全生产工作的副总经理兼安全员，男，身份证地址：云南省保山市昌宁县，身份证号码：5301111983********。

3．杨普建，保山市宝峰商品混凝土有限公司搅拌机操作员，男，家住云南省德宏傣族景颇族自治州，身份证号码：5330011995********。

4．赵应国，保山市宝峰商品混凝土有限公司机修工（保山市宝峰商品混凝土有限公司职工登记表中所记载的岗位是：机械清理及设备正常维护工作），男，家住保山市隆阳区，身份证号码：5330011977********。

5．张兵华，保山市宝峰商品混凝土有限公司罐车驾驶员，男，家住云南省保山市隆阳区，身份证号码：5330011990********。

6．蔡兴云，保山市宝峰商品混凝土有限公司机修工，男，家住云南省昆明市寻甸回族自治县，身份证号码：5301291986********。

二、事故发生经过及救援情况

2019年6月2日，保山市宝峰商品混凝土公司按照往常惯例进行混凝土生产，操作控制室工作人员杨普建在机房控制室内负责搅拌机的操作，由于当天用料不多和水泥断货，只有1号线生产，2号线只是用于放水给罐车清洗罐体（放水时搅拌机同时启动）。中午11时许，杨普建关闭搅拌机下班吃早饭，吃完早饭后继续作业，13时许，机修工蔡兴云和赵应国按照职责对1、2号线进行检修（1号线与2号线相距7.6m），蔡兴云对1号线的水称进行检修，赵应国进入到2号线搅拌机内进行检修和维护（按照操作规程，只要有机修工进搅拌机维修，都要在操作台上悬挂安全警示牌，并提前和操作员联系，要求停止作业，同时打开保险装置，防止机械启动，但赵应国却并未悬挂安全警示牌和告知操作员，也未关闭设备急停开关限位开关）。14时许，16号车驾驶员张兵华将车倒入2号生产线放料口下方接水冲洗罐车，杨普建看到车辆停稳后，就按照上午的程序开启2号线搅拌机放水给16号罐车清洗（杨普建不知道赵应国在2号线搅拌机内进行检修作业），刚按下2号线的按钮时，在1号线检修的蔡兴云突然听到2号线有人呼叫，就急忙赶到2号线把急停开关关掉，随后看到赵应国在搅拌机受伤，且已神志不清，左脚从膝盖处已断，就剩皮肤粘连，于是蔡兴云叫上杨普建等人对赵应国进行施救，同时向公司领导及110、119、120作了报告，约10多分钟后，赵应国被救出，待河图卫生院医务人员赶到并进行抢救时，确认赵应国已死亡。

事故发后，公安、区应急救援大队、保山市人民医院急救中心及时赶赴现场进行救援和抢救，河图街道党工委办事处主要领导第一时间到场处置，开展救援和善后处置工作，并于当天晚上23时左右组织保山市宝峰商品混凝土公司和死者家属达成赔偿协议，据保山市公安局隆阳分局刑事侦查大队出具的死亡证明，家属对死因无异议，不同意尸体解剖，尸体移交家属按规定处理，2019年6月10日，死者火化安葬，善后工作处置结束。

三、事故造成的人员伤亡及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故共造成1人死亡。

（二）经济损失情况

经保山市宝峰商品混凝土公司与死者赵应国家属协商，由保山市宝峰商品混凝土公司支付给家属各项赔偿金、补偿金共计1100000.00元人民币（大写：壹佰壹拾万元整），赔偿款已于2019年6月3日兑付给死者父母、妻子和女儿。此次事项共造成经济损失约120万元（其中赔偿110万元，停产损失约10万元）。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1．直接原因

从业人员赵应国安全意识淡薄，无视劳动纪律，违反安全操作规程，在未告知操控室工作人员、未悬挂安全警示标志、未关闭设备急停开关的情况下进入搅拌机内检修，且用手套压住限位开关，致使操作人员在不知情的情况下启动搅拌机按钮放水导致赵应国被伤害死亡。

2．间接原因

（1）保山市宝峰商品混凝土有限公司安全管理不到位，对员工的安全教育、安全管理制度、岗位职责未真正落到实处，致使从业人员麻痹大意，违章操作。

（2）安全教育培训不到位，作业人员进入有限空间作业安全意识不强，缺乏基本的安全常识，习惯性违规现象突出。

（3）操作间与搅拌机之间的玻璃门窗被卷帘挡住操作人员视线，无法看到搅拌机孔口盖板是关闭或打开。

（二）事故性质

经调查认定，保山市宝峰商品混凝土有限公司“6·02”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故单位和相关责任人的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

保山市宝峰商品混凝土有限公司，未认真履行安全生产管理职责，对车间、班组和从业人员管理、培训不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第五十五条之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由区应急管理局给予300000.00元（大写：叁拾万元整）的行政处罚。

（二）对相关人员的处理建议

1．郭金方，保山市宝峰商品混凝土有限公司的法定代表人。未严格履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由区应急管理局给予25200.00元（大写：贰万伍仟贰佰元整）的行政处罚（上年度收入84000元×30%=25200.00元）。

2．赵杭鑫，保山市宝峰商品混凝土有限公司分管安全生产工作的副总经理。未严格履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、三项之规定，建议由区应急管理局给予8000.00元（大写：捌仟元整）的行政处罚。

3．杨普建，保山市宝峰商品混凝土有限公司搅拌机操作员，未及时排查生产安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由区应急管理局给予5000.00元（大写：伍仟元整）的行政处罚。

4．赵应国，保山市宝峰商品混凝土有限公司的从业人员，安全意识淡薄，严重违反操作规程，在未办理任何有限空间作业手续和告知搅拌机操作人员的情况下，擅自进入搅拌机内，致使事故发生，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究。

六、事故防范措施及建议

（一）保山市宝峰商品混凝土有限公司要深刻汲取“6·02”机械伤害事故教训，强化安全生产管理工作，加强安全警示教育，严格落实企业主体责任，对各车间、班组进行一次安全隐患大排查大整治，将各部门岗位职责和安全规章制度落到实处，坚决杜绝违章操作、违反劳动纪律、冒险盲干现象的发生，确保生产安全。

（二）河图街道办事处要对辖区内的在建工程和重点企业及各类生产经营单位加强监管，按照“防风险、除隐患、遏事故”的总体要求，确保辖区内生产安全，为促进经济持续健康发展保驾护航。