保泸高速公路第六合同段下永河1#隧道“8·29”机械伤害事故调查报告

保泸高速公路第六合同段下永河1#隧道

“8·29”机械伤害事故调查报告

2018年8月29日10:25分，区安全监管局接到瓦房彝族苗族乡人民政府报告称：云南交投保泸高速公路土建第六合同段发生一起搅拌机伤害事故，伤者已送保山市人民医院救治。接报后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，区人民政府成立了由区人民政府副区长、区安委会副主任陈民萱为组长，区安委办主任、安全监管局局长杨帆为副组长，保山市公安局隆阳分局、区监察委、区安全监管局、区人社局、区交通局、区总工会为成员的保泸高速公路第六合同段下永河 1#隧道“8·29”机械伤害事故调查组，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关当事人，查清了事故发生的经过、类别、经济损失和发生事故的原因，认定了事故性质，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议，同时针对生产活动中及暴露出的问题提出了防范措施和建议，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位基本情况

事故单位为贵州天顺利隧道工程有限公司，属有限责任公司（自然人投资或控股），该公司成立于2014年9月2日，公司注册地址：贵州省六盘水市钟山区钟山路58号附2号2505室，法定代表人：施朝。许可范围为建筑施工，有效期起止日期为：2016年9月28日至2019年9月27日；建筑行业资质类别及等级为：公路施工总承包叁级，证书有效期至2021年6月30日。

（二）工程基本情况

2017年4月21日，保泸高速公路土建第六合同段与贵州天顺利隧道工程有限责任公司在昆明签订《建设工程合作协议》，合同编号：YNGTBGS—保泸—LWHT〔2017〕—01，合同约定由贵州天顺利隧道工程有限责任公司作为工程分包人，负责保泸高速公路第六合同段下永河1号隧道的施工，工程造价4531.06万元。同时，双方还签订了《云南保山至泸水高速公路（二期试验段）下永河1#隧道工程安全生产合同》、《云南保山至泸水高速公路（二期试验段）下永河1#隧道工程廉政合同》及《农民工工资支付承诺书》、《预防商业贿赂承诺书》、《安全生产责任书》等文书。施工准备工作做完后，2018年初，下永河1#隧道搅拌站建成并投入试运行。2018年6月，施工单位进厂施工，目前下永河1#隧道左幅掘进20余米，右幅掘进100余米（该隧道全长1200余米）。

（三）公司安全制度和安全防护情况

经查，保泸高速公路土建第六合同段设置了征地协调、工程技术、质量安全、实验室、财务等部门，下属各部门及施工班组均有相应的管理机构，安全部有安全技术交底记录，安全隐患整改有通知单和回复，安全人员教育培训及从业人员风险告知书、从业人员登记表等有资料可查阅。

二、事故发生经过及救援情况

2018年8月29日上午9时许，邓龙敏、朱兴红、邓永伟在保泸高速公路土建第六合同段下永河1#隧道口工地打扫道路卫生、吊柴油机等杂活，8时51分，保泸高速公路土建第六合同段下永河1#隧道施工现场主管林述谋（工地上的工人称呼他为林主管）打电话给朱兴红，叫他带邓永伟一起到拌合站料斗下打扫地面卫生（即清理地面的淤泥），约5分钟后，朱兴红、邓永伟两人到了拌合站，林述谋安排给他们两人工作后便回宿舍。其间，朱兴红和邓永伟用铁铲和手推车（斗车）清理地上的淤泥和杂物，清理出的淤泥用手推车推到进厂道低凹处填路。9时20分，运送喷锚料的驾驶员文传政开车来到拌合站，告诉林述谋洞内喷浆还差约5m3的喷锚料，于是林述谋打电话给搅拌机操作手刘吉赤（28日晚加夜班后，当时刘吉赤在宿舍休息）说：“喷锚料还差5m3，你去打一下”，随后林述谋和刘吉赤俩人来到拌合站。

上午9时40分，扫卫生过程中朱兴红、邓永伟铲装好垃圾后，邓永伟手扶铁铲站在搅拌机下的楼梯口（该楼梯口当时无防护门），朱兴红则推着清理出的垃圾去填低凹路段（驾驶员文传政去上厕所，据朱兴红讲述待他倒完垃圾返回时已出事了……）。按搅拌工作步骤，刘吉赤打开操作室的门后，林述谋和刘吉赤进入机房，刘吉赤开机调试机子，刚开机就听到“啊…”的叫声，刘吉赤紧急关机，切断电源。林述谋约刘吉赤上搅拌机查看情况，看到邓永伟在搅拌机内被搅伤并呻吟着，事故发生后，现场主管林述谋及时安排工人对伤者进行抢救，为便于施救，电焊工将搅拌机料仓切割开了一个40cm×60cm的孔，将受伤的邓永伟救出并用工地车辆直接送保山救治。12时15分许，邓永伟因伤势过重在送往保山市人民医院途中死亡，随后，邓永伟的父亲邓龙敏及工友们将邓永伟送到保山市人民医院太平间停放。

三、事故造成的人员伤亡及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，邓永伟。

（二）经济损失情况

保泸高速公路第六合同段下永河 1#隧道“8·29”机械伤害事故共造成经济损失约236万元，其中：人员死亡后赔偿费用101万元，停产、隐患整改和善后费用约135万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1．直接原因

从业人员邓永伟安全意识淡薄，无视劳动纪律，擅自串岗爬到离地面5.2m高的搅拌机上（平时不允许人上去，且孔口有盖板），以致在无人知晓的情况下，机房操作手开机导致邓永伟受伤致死，是导致事故发生的直接原因。

2．间接原因

（1）贵州天顺利隧道工程有限公司，保泸高速公路土建第六合同段下永河1#隧道施工队，安全管理不到位，安全教育培训未落到实处，最终导致事故发生。

（2）搅拌站施工现场安全管理不到位，未在拌合楼的楼梯口设置醒目的安全警示标志。

（二）事故性质

经调查认定，保泸高速公路第六合同段下永河1#隧道“8·29”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故单位和相关责任人的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

贵州天顺利隧道工程有限公司，未认真履行安全生产管理职责，对从业人员管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第五十五条之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由区安监局给予贵州天顺利隧道工程有限公司210000.00元（大写：贰拾壹万元整）的行政处罚。

（二）对相关人员的处理建议

1．邓永伟，贵州天顺利隧道工程有限公司保泸高速公路土建第六合同段下永河1#隧道从业人员，无视安全生产工作，对事故安全隐患不知晓，违反劳动纪律，冒险擅自爬上搅拌机致使事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究。

2．施朝，男。贵州天顺利隧道工程有限公司法定代表人，未严格履行安全生产管理职责，致使事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由区安监局给予上一年年收入30%的罚款共计30000.00元（大写：叁万元整）的行政处罚。

3．贺松，男。贵州天顺利隧道工程有限责任公司保泸高速公路土建第六合同段下永河1#隧道劳务分包施工队队长，受法人委托全面负责施工工作，未严格履行安全生产管理职责，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、第三项之规定，建议由区安监局给予6000.00元（大写：陆仟元整）的行政处罚。

4．林述谋，男。贵州天顺利隧道工程有限责任公司在保泸高速公路第六合同段下永河1#隧道劳务分包施工现场主管，未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，及时制止违反劳动纪律的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，第一项、第三项之规定，建议由区安监局给予5000.00元（大写：伍万元整）的行政处罚。

5．刘吉赤，男。贵州天顺利隧道工程有限责任公司保泸高速公路第六合同段下永河1#隧道劳务分包队负责搅拌站搅拌机操作手，未及时排查生产安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、第六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由区安监局给予3000.00元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

6．杨永超，男。云南交投集团公路建设有限公司保泸高速公路土建第六合同段项目经理，未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项之规定，建议由区安监局给予3000.00元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

7．和俐吉，男。保泸高速公路土建第六合同段副经理（分管安全生产工作），未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项之规定，建议由区安监局给予2000.00元（大写：贰仟元整）的行政处罚。

8．刘凤楷，男。保泸高速公路土建第六合同段专职安全员，未严格履行安全生产管理职责，未及时排查安全生产事故隐患，及时制止违反劳动纪律和违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项之规定，建议由区安监局给予1000.00元（大写：壹仟元整）的行政处罚。

9．纪志军，男。保泸高速公路土建第六合同段现场监理，未严格履行安全生产管理职责，未及时排查安全生产事故隐患，未及时制止违反劳动纪律和违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项之规定，建议由区安监局给予1000.00元（大写：壹仟元整）的行政处罚。

六、事故防范措施及建议

（一）保泸高速公路土建第六合同段要加强对劳务分包单位的安全生产工作，以“8·29”事故为教训，加强安全教育、警示教育和对新员工的安全风险教育，对所承建工程进行一次安全隐患大排查，杜绝“三违”现象施工，确保建设安全有序推进。

（二）保泸高速公路指挥部，要举一反三，立即对所属各合同段全面开展隐患排查治理工作，确保全线施工安全。

（三）瓦房乡人民政府要对辖区内在建重点工程和各类生产经营单位加强安全监管，以事故推动全乡安全工作再上新台阶。

（四）区交通局要按照管行业必须管安全的要求，认真排查所有在建工程的安全隐患，杜绝类似事故再次发生。

保泸高速公路第六合同段下永河 1#隧道

“8·29”机械伤害事故调查组

2018年9月20日