隆阳区医疗保障局关于进一步明确意外伤害住院有关事项的通知

隆阳区医疗保障局关于进一步明确

意外伤害住院有关事项的通知

各定点医疗机构：

根据《保山市定点医疗机构医疗保险服务协议》【意外伤害住院】“乙方收治参保人意外伤害住院要求医保报销即时结算的，首诊医生按备案表填写要求如实填写《保山市医疗保险意外伤害住院结算备案表》，在3个工作日内交大病保险经办机构调查核实伤情，确定是否予即时结算，（因意外伤害在乡镇医疗机构住院，乙方确认无第三方支付责任的，交乡镇社会保障服务中心盖章后即时结算；存在第三方支付嫌疑的，通知区级大病保险经办机构按程序核实）。”为进一步落实国家放管服政策,进一步优化服务流程，改进服务方式，提升服务效率，提高群众满意度和获得感，经隆阳区医疗保障局研究决定，将意外伤害住院审核工作下放到医保定点医疗机构，全面实行首诊医生负责制、医院主体和诊疗科室责任制，并提出以下要求：

一、转变观念，提高认识

意外伤害医保报销资金在各医保定点医疗机构年度总额包干范围内，医保局不单独拨付意外伤害医保报销资金，首诊医生接诊意外伤害患者时应仔细询问患者受伤的全过程，在首次病程记录当中详细记录受伤害时间、地点、原因、过程，由首诊医生、诊疗科室和医院负责确认是否纳入医保报销。

二、依法管理，强化责任

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《刑法》第二百六十六条规定，将不符合医疗保险支付范围的医疗费用纳入医疗保险支付的，涉嫌医疗保险欺诈，金额在3000.00元以上的将依法移送司法机关追究相关刑事责任。各首诊医生、诊疗科室和诊疗医院要严格审核把关，不得开展人情诊疗行为，变通、伪造病历文书等资料，将不该纳入医疗保险支付的意外伤害费用纳入医保支付，否则将承担相应的法律责任。

三、严格审核，广泛宣传

按照《保山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（保政办发〔2009〕227号）、《保山市人力资源和社会保障局关于印发保山市城乡居民医疗保险住院费用审核结算管理办法的通知》（保人社发〔2017〕69号）、《保山市人民政府办公室关于印发保山市城乡居民医疗保险暂行办法（修订）的通知》（保政办发〔2019〕52号）等文件规定有第三方或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用（如：交通事故、工伤等）；酗酒、打架斗殴、吸毒、性病（艾滋病除外）、自伤自残、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故所增加的医疗费用，医保资金不予支付。首诊医生必须严格把关，杜绝将不符合医保支付意外伤害费用纳入医保支付，并在诊疗活动中广泛宣传医保政策法规，同时向患者和家属做好政策宣传和解释工作。

自2021年1月1日起，意外伤害住院由各定点医疗机构按照市级基本医疗保险政策文件规定判断是否符合医保结算报销，同时根据判断结果填写意外伤备案表，报备至院内医保科备案。医保科根据科室备案情况填写附件1《意外伤害患者就诊信息登记表》，按月上报县医保局大病合署办备案。确实无法判断是否应当由医保支付的或需要司法协助调查的按程序上报医保局调查核实。医保局将不定期对开展意外伤害报销情况核查。

附件：隆阳区意外伤害患者就诊信息登记表