隆阳区医疗保障局主动曝光一批打击欺诈骗保案例

隆阳区医疗保障局主动曝光一批打击欺诈骗保案例

一、隆阳区杨柳乡岩头村建档立卡贫困参保人员杨某某于2019年9月22日至2019年11月2日，2019年11月14日至2019年11月25日因“左尺桡骨骨折术后”“左膝关节开放损伤术后”在保山安利医院住院，报销基本医保31779.58元，大病保险17135.18元，医疗救助6217.81元，兜底保障2032.65元；其丈夫李某某于2019年9月22日至2019年10月9日，因“意外伤害”在保山安利医院住院，报销基本医保3081.77元，医疗救助880.51元，兜底保障240.3元。经保山市隆阳区医保中心大病合署办核查，杨某某、李某某意外伤害是一起有第三方赔付的交通事故，按照规定医疗费用医保不予支付，依据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第七条第（四）项规定，隆阳区医疗保障局追回该2名患者医保基金61367.80元。

二、隆阳区医疗保障局对瓦马卫生院 2020 年 1至 8 月住院患者医保报销费用进行专项核查。经查瓦马卫生院存在挂床住院、未按政策结算、病历管理不规范等问题，根据《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第六十五条第二、三项，第七章第六十六条第五项以及《保山市人民政府办公室关于印发保山市城乡居民医疗保险暂行办法》等规定，追回该院医保基金 202509.74 元，并联合隆阳区卫生健康局约谈该定点医疗机构主要负责人及相关责任人。

三、隆阳区医保服务中心对辖区内定点零售药店医保刷卡数据进行全面排查，通过现场检查核实，隆阳区泰和大药房（必康大药房）存在售出的药品未在24小时内将出售药品的有关信息按要求上传，上传医保系统的药品信息为拼凑、串换、虚报等违规行为。根据《保山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，约谈该定点零售药店负责人和相关人员。追回医保刷卡违约金23772.65元。

四、隆阳区医保服务中心对辖区内定点零售药店医保刷卡数据进行全面排查，通过现场检查核实，隆阳区蒲缥翼生药房。存在售出的药品未在24小时内按要求上传，上传医保系统的购药信息为拼凑、串换、虚报的违规行为。根据《保山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，约谈该定点零售药店负责人和相关人员。追回医保刷卡违约金47793.76元。

五、隆阳区医保服务中心对辖区内定点零售药店医保刷卡数据进行全面排查，通过现场检查核实，隆阳区普生堂药房采取赊帐售药，累积到一定金额后一并医保刷卡，进销系统形同虚设，存在售出的药品未在24小时内按有关信息要求传输给医保中心，上传医保系统的购药信息为拼凑、串换、虚报的违规行为。根据《保山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，约谈该定点零售药店负责人和相关人员。追回医保刷卡违约金12290.58元。

六、隆阳区医保服务中心对定点零售药店医保刷卡数据进行全面排查，通过现场检查核实，隆阳区金铭大药房使用苯磺酸氨氯地平片、50%葡萄糖注射液以拼凑的形式上传医保系统。采取赊帐售药，部分持卡人累积到一定金额后刷卡支付，存在售出的药品未在24小时内按有关要求传输给医保中心，上传医保系统的购药信息为拼凑、串换、虚报的违规行为。。根据《保山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，约谈该定点零售药店负责人和相关人员。追回医保刷卡违约金5150.15元。

七、隆阳区医保局开展打击欺诈骗保专项治理行动工作，经查实金鸡卫生院存在串换收费、挂床住院等违规问题，根据《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，隆阳区医疗保障局联合区卫生健康局约谈该定点医疗机构负责人和相关人员，追回医保基金53706.34元。

八、隆阳区医保局开展打击欺诈骗保专项治理行动工作，经查实兰城街道社区卫生服务中心存在不实收费、重复收费、挂床住院等违规问题，根据《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，隆阳区医疗保障局联合区卫生健康局约谈该定点医疗机构负责人和相关人员，追回医保基金80523.29元。

九、保山市医疗保障局开展打击欺诈骗保飞行检查，经查实保山市黎民医院有限责任公司，存在套项目收费（医嘱和收费为闭光输液器输液第一组，但实际使用普通输液器输液）涉及1106人次；7人心脏常规彩色多普勒超声和左心功能测定六项无检查指征等问题，根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定， 追回医保基金12285.00元。

十、保山市医疗保障局开展打击欺诈骗保飞行检查，经查实隆阳区青华街道社区卫生服务中心，存在重复收费，分解收费，超限制用药，套高收费（糖尿病末梢神经病变，做B型钠尿肽前体（胶体金免疫层析法）化验，套高为B型钠尿肽前体（双抗体免疫荧光法）250306012a收费（单价220元/次），应按B型钠尿肽前体（BNP）测定（酶免法等）250306012C收费（单价80元/次），涉及227次，每次多收140元），过度检查（内科将骨密度检查37人次无检查指征；内科14碳呼气试验194人次无检查指征；癌胚抗原测定（化学发光法）1015人次无检查指征），根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，追回医保基金83776.16元。

十一、保山市、隆阳区医保中心联合对城区定点零售药店开展检查，经查实保山民瑞大药房，为参保人刷卡购买非医保支付商品“云南白药牙膏”48支，按照《保山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》等相关规定，处违规费用5倍扣款5280元，暂停3个月医保支付系统。