隆阳区医疗保障局关于2020年开展打击欺诈骗保专项治理行动存在问题的处理通报

隆阳区医疗保障局关于2020年开展打击欺诈

骗保专项治理行动存在问题的处理通报

 

各乡镇(街道)社会保障服务中心，各定点医疗机构：

根据《云南省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》（云医保〔2020〕47 号）《保山市医疗保障局关于印发开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》（保医保办〔2020〕3 号）要求，隆阳区医保局组成专项治理领导小组，抽调相关人员，通过定点医疗机构自检自查，现场检查以及系统数据排查等方式，5月14日至6月5日对基层定点医疗机构进行全面核查。现将医疗机构的违规情况和处理决定通报如下：

一、违规情况

（一）羊邑卫生院          

1、挂床住院。现场查看住院病人，挂床住院1人，违规费用1103.20元。

2、重复收费，收取“普通针刺”同时收取“电针”，共2名患者，违规费用260元；

3、无指征治疗。违反协议规则第三章第二十六条、二十七条“中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录”，患者赵某、盛某，违规费用共2577元。

4、无指征化验。非泌尿系病患做“尿液分析”检查，同时做“尿常规”检查，违规32人，违规费用96元。

     以上违规费用4036.20元。

（二）西邑中心卫生院

1、串换收费。“经皮选择性浅静脉置管术”套用高标准“静脉穿刺置管术”收费，违规7人，多收25元/人，违规费用175元。

2、无指征住院。降低住院标准1人，违规费用505.25元。

3、重复收费。已收取“平板探测器X线数字成像（DDR）”重复收取“14x17（普通片等）”费用，违规161人，多收28元/人，违规费用4508元。

4、无指征化验。如“超敏C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体、凝血四项、粪便隐血试验”等，患者张某某、段某某、王某某，违规费用共计510元。

5、不实收费。“浓缩血恶性组织细胞检查”，经查该院无此项化验项目，违规89人次，3元/人，违规费用267元。

以上违规费用5965.25元。

（三）杨柳卫生院

1、无指征治疗。违反协议规定第三章第二十六条、二十七条，中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录（杨某某，违规费用255元）；患者杨某某，非专科病患收取“口腔护理”5元/次，共25天，违规费用125元。违规费用共计380元。

2、挂床住院。一张病床同时住2名患者，涉及2人，违规费用2366.30元。

以上违规费用2746.30元。

（四）瓦马卫生院          

1、挂床住院。

（1）一张病床同时住2名患者，涉及6人，违规费用8845.56元；  

（2）2020年5月18日查当天住院病人，共31人在院，实查有27张病床，则床号28以上视为虚床。28床肖某、29床郑某某、30床李某某、31床李某某、32床张某某、33床胡某某、35床朱某某、36蒋某某、38床张某某、39床杨某某、40床王某某，费用16059.41元（其中：智能审核已扣款361元），违规费用15698.41元。

（3）2020年4月申报住院数据共96条，经核实，其中30名患者收住在床号28以上，费用40508.58元（其中：智能审核已扣款980元、外伤结算错误扣1314.74元、限价已扣56元），违规费用38157.84元。

2、未按政策规定结算。意外伤害按普通疾病结算，报销比例未下降10%。涉及李某某、毛某某、胡某某3人（均为非建档立卡户）违规费用4253.34元。

3、串换收费。“经皮选择性浅静脉置管术”套用高标准“静脉穿刺置管术”收费，患者何某某，违规费用25元。

4、超标准收费。“静脉输液（第二组起）”应按1元/组，实际按5元/组收取，涉及14人96组，违规费用384元。

5、不实收费。患者张某某，多计1天护理、床位、诊查费，违规费用37元；马某某，无相关手术记录收取“截指术”手术费，违规费用180元。

6、无指征住院。患者杨某某，住院诊断为“化脓性甲沟炎”查看病历等资料，属于病情轻微，降低住院标准，违规费用479.62元。

以上违规费用68060.77元。

（四）瓦窑卫生院

1、串换收费。“经皮选择性浅静脉置管术”套高标准“静脉穿刺置管术”收费，涉及15人，违规费用375元；

2、超标准收费。患者常某某、石某某，“急性阑尾炎”手术后换药，超标准收取“大换药”5次，违规费用100元。

3、不实收费。

（1）患者杨某某，诊断“腰椎骨质增生”收取I级护理与实际情况不相符，违规费用150元；

（2）患者吴某某、杨某某行“刮宫术”无相关麻醉记录收取全麻费用，违规费用810元。

4、无指征治疗。收取“电针”费用同时收取“普通针刺”费用，且无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录，共8次，违规费用80元。

5、分解收费。患者杨某某，收取“胸腔闭式引流术120元”费用，同时收取“胸腔穿刺术45元”，多计2次，违规费用90元。

以上违规费用1605.00元。

（六）芒宽卫生院          

1、挂床住院。中医科1人，违规费用1516.32元。

2、串换收费。“经皮选择性浅静脉置管术”套高标准“静脉穿刺置管术”收费，56人，违规费用1400元。

3、超标准收费。

（1）“静脉输液（第二组起）”按照标准1元/组，实际按5元/组，32人，317组，违规费用1268元；

（2）“关节减压术”30元/次，实收40元/次，共5次，违规费用50元；

（3）“麻醉中监测”45元/小时，实收50元/小时，多收5元/小时，共9小时，违规费用45元。

4、无指征治疗、化验。

（1）“口腔护理”5元/次，非专科病患收取，共308天，违规费用1540元。

（2）患者阿某，诊断“急性胃炎”；艾某某，诊断“痛风结节；波某某，诊断“急性支气管炎”；和某某，诊断“结膜炎”、何某某，诊断“眩晕症”，无指征化验“凝血酶四项”68元，违规费用共340元。

（3）违反协议规则第三章第二十六条、二十七条，中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录。患者阿某，理疗项目费用共179.60元；李某某，理疗项目费用共1340.20元。违规费用共3399.80元。

5、无记录收费。患者李某某，行“神经阻滞麻醉（深部神经干）90元、经皮深部植物神经阻滞治疗150元”无相关治疗记录，共240元（居民医疗保险）；朱某，行“皮瓣肌皮瓣延迟术180元、大清创缝合术100元”无相关手术记录，共280元（职工医疗保险），违规费用共520元。

6、不实收费。“肠粘连松解术”600元/次（李某、张某某、光某某、杨某某、朱某某、倪某某）6人，违规费用共3600元。

7、重复收费。已收取“平板探测器X线数字成像（DDR）”同时收取“14x17（普通片等）”费用（不得再另收非数字化X线摄影及普通胶片费），161人，多收74元/人，违规费用共1702元。

以上违规费用13501.12元。

（七）金合医院

1、无记录收费。患者张某某，收取“麻醉中监测”费用，经查无相关麻醉观察记录，违规费用45元。

2、重复收费。患者李某某，主手术收取“次广泛子宫切除术720元”费用，次手术“阑尾切除术”仍收取全价300元（根据“云南省现行医疗服务价格文件汇编”，经同一切口进行的两种或两种以上不同疾病的手术，主要手术按全价收费，其余手术按规定标准的50%收费）。违规费用300元。

以上违规费用345元。

（八）潞江卫生院

1、重复收费。徐某某，多计“宫颈扩张术15元”，违规费用15元。

2、无指征治疗。违反协议规则第三章第二十六条、二十七条，中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录。患者杨某某，中医理疗、物理治疗费用，违规费用967.50元。

以上违规费用982.50元。

（九）黎民医院

1、重复收费。手术、麻醉中所需的常规医用必需消耗品（一次性手术巾、手套、纱布敷料、电刀、电刀头、电极片等）费用已计入相关手术、麻醉价格中，不得另行收费；涉及3人违规费用74.99元。

2、无指征治疗。违反协议规则第三章第二十六条、二十七条，中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录。患者查某某，中医理疗费用共385元、宋某某理疗费用共500元、付某某共330元、茶某某共440元。违规费用共1655元。

以上违规费用1729.99元。

（十）汉庄卫生院

1、挂床住院（同床）。中医科4人（杨某某，2020年4月13日—4月21日，总费用3392.68元，统筹2819.60元、绍某某，2020年4月20日—4月26日，总费用1670.53元，统筹1307.28元。王某某，2020年4月12日—4月18日，总费用1076.05元，统筹772.06元、段某某，2020年4月7日—4月19日，总费用3246.59元，统筹2740.13元。）违规费用共7639.07元。

2、无效诊查。查阅4月病历15人病程记录不全或无医生签名，扣除“住院诊查费”共104天，违规费用624元。

3、无记录收费。患者邱某某、赵某某，收取“石膏固定术（大）120元、手法牵引复位术60元”无记录，违规费用共360元。

4、其他问题。患者绍某某，检查结束仍未找到病历资料，视为无效，违规费用1320.21元。

以上违规费用9943.28元。

（十一）河图社区卫生服务中心

1、串换收费。经皮选择性浅静脉置管术5元”套高标准“静脉穿刺置管术30元”收费，涉及26人，违规费用650元。

2、重复收费。患者杨某某，已收取“腹腔镜检查120元”费用，再收取“腹腔镜使用费200元”，多计120元；已收取“全身麻醉”，再收取“气管插管术45元”，多计45元；已收取“I级护理”，再收取“口腔护理”，多计30元，违规费用共195元。

3、无记录收费。患者潘某某，收取“简单手术特殊刀使用150元”，手术物品清单中无使用记录，违规费用150元。

以上违规费用995元。

（十二）板桥卫生院

1、重复收费。

（1）已收取“I级护理”，再收取“口腔护理、会阴冲洗”，涉及149人，违规费用10280元；

（2）已收取“全身麻醉”费用，再收取“气管插管术45元”,涉及11人，违规费用495元；

（3）已收取相关手术、麻醉等费用，再收取一次性耗材等费用，重复收费共315元。

2、多计费。

（1）患者顾某某、苏某，经查阅麻醉记录单，多计1小时“麻醉中监测45元”违规费用共90元；

（2）“尿沉渣定量15元”病历中化验报告单只有1次，但多次重复计费，涉及321人，违规费用4815元。

3、不实收费。

（1）患者顾某某、刘某某，已收取“胆囊切除术”费用，无相关适应症再收取“肠粘连松解术300元”费用，违规费用600元；

（2）患者施某某，收取“肠切除术330元、阑尾切除术150元”经查阅病历无相关手术记录，违规费用480元；

（3）患者苏某，手术中使用“简单手术特殊刀使用费150元”，手术物品清单无记录；

（4）患者顾某某，收取“膈下脓肿穿刺引流术45元”，无相关手术或病程记录。

以上违规费用17270元。

（十三）沙坝卫生院

1、串换项目。

（1）“经皮选择性浅静脉置管术5元”套高标准“静脉穿刺置管术30元”，涉及3人，违规费用75元；

（2）“简单手术特殊刀使用费150元”套“复杂手术特殊刀使用费（高频电刀、氩氨刀）200元”，2人，违规费用100元。

2、重复收费。

（1）已收取“平板探测器X线数字成像（DDR）”费用，再收取普通胶片费用，多计28元/人，涉及50人，违规费用1400元；

（2）已收取相应手术费用，再单独收取“电刀费35元”,1人，违规费用35元。

3、不实收费。

（1）患者杨某某，收取“基础麻醉27元”，经查阅病历及医嘱无相关麻醉用药。

（2）患者张某某、杨某某，无相关适应症收取“肠粘连松解术300元”违规金额共600元。

4、患者张某某“超敏C反应蛋白40元”无化验报告单，2次，违规费用80元。

5、无指征治疗。患者张某某、杨某某无治疗指征收取“压疮护理、口腔护理”，违规费用110元。

6、无效诊查。经查阅病历无相关病程记录，“住院诊查费6元”视为无效，共17人，118天，违规费用708元。

以上违规费用3135元。

（十四）金鸡卫生院

1、串换收费。“冲击波治疗”套高标准“关节粘连松解术，共7人，21次，违规费用1680元。

2、挂床住院。

（1）5月25日在院病人共31人，23人未在院且收住在床号29以上，违规费用28271.95元。

（2）该院实际病床共28张，则床号29床以上视为虚床，2020年4月申报数据共85条，经核实其中18名患者收住在床号为29以上，违规费用23754.39元。

以上违规费用53706.34元。

（十五）瓦房卫生院

1、无指征治疗。违反协议规则第三章第二十六条、二十七条，中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录。患者陶某某中医理疗共860元、孙某某中医理疗共660元、左某某中医理疗共570元；6人行“神经阻滞麻醉（深部神经干）”治疗但无相关记录，涉及7次665元；违规费用共2755元。

2、串换收费。“经皮选择性浅静脉置管术25元”套高标准“静脉穿刺置管术30元”，涉及45人，违规费用1125元。

3、无指征化验。患者赵某某、茶某某、刘某某、朱某某，无疾病指征情况下，提供不必要的化验“类风湿因子测定25元、抗环瓜氨酸肽抗体测定60元、抗链球菌溶血素O测定25元、凝血四项118元”，违规费用912元。

4、超标准收费。患者鲁某某、钱某某、杨某某、桑某某、钱某某，床位费超标准收费，违规费用605元。

以上违规费用5397元。

（十六）瓦渡卫生院

1、无指征化验。

（1）患者周某，诊断“肝硬化”，无疾病指征检查“骨密度检查60元、抗环瓜氨酸肽抗体测定60元”违规费用120元。

（2）患者李某，诊断：“腰椎病”，无疾病指征检查“电解质16元、尿沉渣定量5元、尿沉渣镜检5元”违规费用26元。

（3）患者王某，诊断“左颊部脓肿”，无疾病指征检查“抗环瓜氨酸肽抗体测定60元”；违规金额共60元。

2、分解收费。 患者王某某，已收取“脓肿切开引流术”费用，再收取“口腔颌面部小肿物切除术120元”，违规费用120元。

3、超标准收费。

（1）患者王某某，手术切口约5x4cm，收取“大换药”8次，违规费用40元。

（2）中医理疗超项目（史某某，红外线105元；胡某某，穴位注射60元；王某某，红外线150元；杨某某，电针60元；杨某某，电针105元）违规费用480元。

以上违规费用846元。

（十七）永昌街道社区卫生服务中心

1、无指征化验。

（1）患者赵某，诊断“念珠菌口腔炎”，无疾病指征检查“电解质16元、粪隐血试验10元、尿沉渣镜检5元、肺通气功能检查30元、糖化血红蛋白测定20元”违规费用81元。

（2）患者姬某某，诊断“痔疮”，无疾病指征检查“电解质、肺通气功能检查、糖化血红蛋白测定”违规费用56元。

（3）患者沈某某，诊断“睾丸炎”，无疾病指征检查“肺通气功能检查、糖化血红蛋白测定、粪隐血试验、电解质、尿沉渣镜检”违规费用81元。

（4）患者余某，诊断“盆腔炎”，无疾病指征检查“肺通气功能检查、电解质、尿沉渣镜检”违规费用51元。

（5）患者张某某，诊断“滴虫性阴道炎”，无疾病指征检查“肺通气功能检查、尿沉渣镜检、糖化血红蛋白测定、类风湿因子测定25元”，违规费用80元。

（6）患者杨某，诊断“膀胱炎”，无疾病指征检查“肺通气功能检查30元”，违规费用30元。

（7）患者许某某，诊断“支气管炎”，无疾病指征检查“肺通气功能检查、糖化血红蛋白测定、尿沉渣镜检”，违规费用55元。

2、重复收费。胡某某，已收取相关手术、麻醉、中换药费用，再收取一次性耗材（心电极片、手术包、中单、换药包等）共87.10元；已收取“心电监测”费用，再收取“指脉氧监测1元”多计24小时共48元，经查阅化验单，该患者多收取1次“超敏C反应蛋白40元”，违规费用175.10元。

以上违规费用609.10元。

（十八）青华街道社区卫生服务中心

1、无指征治疗。

（1）杨某某、王某某等3人无治疗依据收取“压疮护理，共110元；“机械辅助排痰7元”（去除手术当天收费），杨某某105元、王某某91元，违规费用共306元。

（2）患者杨某某，实施“直肠粘膜环切术360元”，经查阅病历无相关手术记录；其他推拿治疗245元、紫外线治疗88元，无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录。违规费用693元。

2、无指征化验。“电解质测定”，钱某某，双眼结膜炎，违规费用24元。

以上违规费用1023元。

（十九）老营卫生院

1、挂床住院。

（1）2020年5月29日查看当天住院病人，综合住院楼、中医门诊住院共20人，实际在院6人，其余14人为走住，总费用共28914.39元，统筹支付共24927.47元。

2、超标准收费。患者杨某某，实际切口约为4x3cm，按“大换药20元”收取，多计5元；茶某某，实际切口约为4cm，按“大换药20元”多计10元；赵某某，实际切口约为4.3cm，按“大换药20元”多计25元；违规费用共40元。

以上违规费用24967.47元。

（二十）水寨卫生院

1、无指征化验。

（1）杨某某，诊断“腰椎病”、马会，诊断“结膜炎”，2人无疾病指征检查“降钙素原测定30元、心肌三联95元、妇科彩超60元”，违规费用共370元；

（2）陈某某，诊断“多处浅表损伤”，无疾病指征检查“降钙素原测定30元、心肌三联95元”共125元；无指征化验违规费用495元。

2、重复收费。

（1）患者陈某某，已收取“手外伤清创术”费用，再收取“局部组织瓣修复术”2次，违规费用540元。

（2）已收取“平板探测器X线数字成像”费用，再收取普通片费用，共14人，违规费用588元。

3、无指征治疗。违反协议规则第三章第二十六条、二十七条，中医理疗无诊疗指征、病情变化、治疗效果评价等相关记录表或病程记录。患者杨某某中医理疗共90元、马某某中医理疗共60元、杨某某中医理疗共75元，违规费用225元。

以上违规费用1848.00元。

   （二十一）丙麻卫生院

1、不实收费。患者段某某，收取“大清创缝合术及石膏固定术”无相关手术或病程记录，共计142元；收取“中药封包治疗（特大）30元”无相关记录，共6次180元；李某某，收取“神经阻滞麻醉（外周神经）27元”无相关记录；违规费用349元。

2、串换收费。患者王某，“右侧大腿内侧脓肿切开引流术”套高标准“外阴脓肿切开引流术”，违规费用120元。

3、无指征化验。

（1）患者李某某，诊断“带状疱疹”，无疾病指征检查“类风湿因子测定25元、电解质16元、抗链球菌溶血素O测定25元、凝血四项68元”违规费用134元；

（2）患者黄某某，诊断“肺部感染”，无疾病指征检查“凝血四项、电解质”违规费用84元；

（3）患者杨某某，诊断“胆囊结石”，无疾病指征检查“类风湿因子测定、凝血四项、电解质”违规费用109元；

（4）患者杨某某，诊断“肺部感染”，无疾病指征检查“电解质、凝血四项、25羟维生素D测定100元、类风湿因子测定”共209元；

（5）患者段某某，诊断“肺部感染”，无疾病指征检查“凝血四项、25羟维生素D测定、电解质”违规费用184元

（6）患者禹某某，诊断“慢性支气管炎”，无疾病指征检查“凝血四项、25羟维生素D测定、电解质”违规费用184元。

以上违规费用1373元。

   （二十二）蒲缥卫生院

1、超标准收费。

（1）患者杨某某，已收取“剖腹探查术”费用，再全价收取“卵巢修补术、卵巢囊肿剔除术、输卵管切除术、”，违规费用685元；

（2）超标准收取床位费（走道加床按正床收取）26人，共164天，违规费用1148元。

2、重复收费。患者罗某，已收取“心电监测”费用，同时收取”指脉氧监测”共48元；赵某某，已收取“平板探测器X线数字成像（DDR）”费用，再收取普通胶片费用，多收56元；陈某某、赵某某、李某某3人已收取“支气管舒张试验”费用，再收取“肺通气功能检查”各1次，共90元；违规费用共194元。

3、虚计费用。患者杨某某，无“支气管舒张试验”报告单60元；熊某某，无“支气管舒张试验、流速容量曲线、肺通气功能检查”报告单，视为虚记或无效检查，共105元；违规费用共165元。

4、不合理用药。患者彭某某、谢某某，诊断“眩晕症”，两人均使用限重症患者使用药物“醒脑静注射液”，违规费用529.68元。

5、无指征检查。患者赵某某，诊断“阑尾炎”，无疾病指征检查“平板探测器X线数字成像（DDR）”，违规费用240元。

以上违规费用2961.68元。

     （二十三）兰城街道社区卫生服务中心

1、不实收费。“浓缩血恶性组织细胞检查3元”，经核实该院无此项化验，涉及251人753元（详见附表）；“专用X线机复杂模拟定位修改64元”1人；违规费用共817元。

2、重复收费。已收取“平板探测器X线数字成像（DDR）”费用，再收取普通胶片费用（20.5元），共112人2296元。

3、降低住院标准（无指征住院）。患者杨某某，诊断“膀胱炎”，总费用311.50元，统筹100.35元；杨某某，诊断“眩晕症”，总费用160.32元，统筹0元；田聂某某，诊断“甲沟炎”，总费用738.20元，统筹473.81元。违规费用共574.16元。

4、挂床住院（同床）。共4人（赵某，2020年4月11日至4月17日，总费用4096.51元，统筹支付3160.71元；陶某某，2020年4月15日至4月21日，总费用2631.77元，统筹支付2188.59元；苏某，2020年4月12日至4月25日，总费用3447.32元，统筹支付2864.09元；赵某某，2020年4月13日至4月20日，总费用3284.33元，统筹支付2678.69元），违规费用共10892.08元。

5、挂床住院（走住）。2020年6月5日查看病房（中午、傍晚分别两次），当天在院病人共97人，两次查看病房均不在院70多人，傍晚20时左右离院再次查看病人不在院57人,其中包含2人自费患者。55人总费用共86207.11元，统筹支付共65944.05元。

以上违规费用80523.29元。

（二十四）西邑中心卫生院下坝村卫生室

1、处方不规范，中医就诊未开具处方，现场检查9人无处方，执行医保政策不到位。

2、处方用药与实际不相符,存在编造处方违规行为。

（二十五）丙麻中心卫生院白玉村卫生室

1、分解收费。同一患者同日就诊，重复收取一般诊查费。

2、超标准收费。肌肉注射收取诊疗费10元/人。

3、串换药品。低价药串换高价药报销.

二、处理决定

根据《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，经隆阳区医疗保障局研究决定，对定点医疗机构的违规问题做如下处理：

（一）责令以上相关定点医疗机构针对存在的问题立行立改，隆阳区医疗保障局联合隆阳区卫生健康局约谈瓦马卫生院、金鸡卫生院、老营卫生院、兰城社区卫生服务中心。

（二）扣回上23家定点医疗机构住院违规医保基金共计303570.29元。

（三）扣回西邑中心卫生院下坝村卫生室2020年3月门诊统支费用10436.88元；扣回丙麻中心卫生院白玉村卫生室2020年3月门诊统支费用6008.85元。

三、有关要求

各定点医疗机构要引以为戒，切实提高认识，以问题为导向，认真整改相关问题，举一反三，立行立改。同时，要组织医护人员对医保政策及文件进行学习， 严格执行《定点医疗机构服务协议》及《云南省非营利性医疗服务价格》等文件规定，要进一步健全院内医保管理制度，完善岗位职责以及责任追究等制度，形成医院上下自觉维护医保基金安全良好氛围。

 

 

 

 

 

保山市隆阳区医疗保障局

2020年9月15日