隆阳区医疗保障局关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动情况报告

隆阳区医疗保障局关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动情况报告

根据《保山市医疗保障局关于印发开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》（保医保办〔2020〕3号）要求，我局以巩固打击欺诈骗保高压态势为抓手，深入开展打击欺诈骗保分类专项治理行动工作，现将工作开展情况报告如下：

一、工作开展基本情况

通过自检自查、智能审核、专项检查、飞行检查等方式，对定点医疗机构、经办机构2018年1月1日至2020年5月31日执行医保政策、履行服务协议等情况开展专项治理工作，查处重复收费，违规金额，分解收费，超标准收费，串换收费等违规问题17251例，追回违规基金121.41万元。

二、主要做法

（一）高度重视，加强领导。2020年4月制定下发《隆阳区医疗保障局开展打击欺诈骗保分类专项治理行动工作方案的通知》，成立打击欺诈骗保专项治理检查组，由隆阳区医疗保障局分管副局长任组长，成员由区医保中心以及各乡镇（街道）社会保障服务中心医保相关人员组成，为扎实做好专项治理工作打下了坚实的基础。                 

（二）明确任务，聚焦重点，为确保打击欺诈骗保专项治理工作取得实效，一是明确检查重点内容，以挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目、分解收费、转嫁费用、超医保支付限制范围用药等违规行为为重点认真检查分析；二是明确时间节点，要求定点医疗机构，经办机构6月底前完成自查自纠工作，7—8月接受市医疗保障局复查工作，9—10月接受省医保局抽查。三是明确责任，要求医保经办机构、定点医疗机构，成立分管领导任组长的工作组，压实工作责任，按时完成自查自纠工作，区医保局对定点医疗机构、经办机构自查自纠情况进行了现场督导，发现问题，立行立改。

（三）部门协作，密切配合。与区卫健局等部门密切配合，针对基层医疗机构服务能力建设，服务规范，医保政策执行情况等开展联合督导，今年上半年联合检查定点医疗机构18家，发现问题，现场反馈，立行立改。今年5月，隆阳区医保局联合乡镇、街道医保经办机构等部门深入村、社区就审计反馈部分患者死亡后还发生医保报销问题逐人逐次核实，并要求乡镇、街道经办机构进一步完善经办管理，定点医疗机构规范人、证、卡符合工作，并建立健全参保人员动态管理机制，杜绝类似骗保行为发生。今年7月制定印发《隆阳区医疗保障局 隆阳区卫生健康局关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案的通知》（隆医保联发〔2020〕26号），成立区医保、卫健局主要领导任组长，分管副局长任副组长，相关人员为成员的专项治理工作领导小组，结合前期开展工作情况，以问题为导向，再次通过数据分析，现场督查等方式自查整改工作。乡镇（街道）社会保障服务中心与乡镇卫生院、社区卫生服务中心密切配合，对所管辖的村卫生室、社区卫生服务站门诊报销情况全面开展自查整改工作，力求违规问题整改到位。

（四）密切配合，交叉检查。按照市医保局统一安排部署2020年8月，完成隆阳区对腾冲市，昌宁县对隆阳区的交叉检查工作，通过数据分析比对，现场检查等方式交叉检查定点医疗机构40家，市医保局抽查隆阳区定点医疗机构8家，通过县区交叉检查，市级抽查，以问题为导向，进一步加大自查整改力度，挺高监管效能。

（五）广泛宣传，畅通投诉渠道。隆阳区医保局积极开展打击欺诈骗保宣传月活动，以宣传活动为契机，大力广泛宣传欺诈骗保违规情形，公布举报投诉电话，各乡镇、街道医保经办机构，定点医疗机构将举报投诉电话在医保结算、服务窜口醒目位置进行公布，并通过微信公众号、网站、等渠道向社会公布，扩大知晓面，全面接受群众举报和监督。形成广大群众参与的良好氛围。

三、存在主要问题

一是乡镇、街道医保经办机构监管服务能力薄弱，内控制度有待进一步完善；二是定点医疗机构不同程度存在重复收费、过度检查、超标准收费、挂床住院等问题。

四、下一步工作打算

一是进一步健全医保内控制度，完善岗位职责、风险防控等相关制度。二是加强医疗服务行为监管，对发现的违规问题及群众举报投诉的案件，发现一起、查处一起，保持打击欺诈骗保专项治理高压态势，三是认真查找问题，剖析原因，举一反三，充分利用大数据分析、信息化等监控监测手段，创新监管方法，不断提升监管能力。积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，依法依规将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及相关责任人的责任。对涉嫌犯罪的，应按照规定移交司法部门依法追究刑事责任。四是建立健全举报奖励机制，加大宣传力度，引导广大人民群众参与到医保领域监督中来，形成全社会参与监督的良好氛围。

                              隆阳区医疗保障局

    2020年9月1日