隆阳区2019年打击欺诈骗保专项行动月工作方案

隆阳区2019年打击欺诈骗保

专项行动月工作方案

根据《保山市医疗保障局关于转发省局做好打击欺诈骗保专项行动月工作的通知》要求，为扎实开展隆阳区2019年打击欺诈骗保专项行动月工作，持续对定点医药机构开展专项治理和扶贫领域医疗费用全面核查，结合我区实际，特制定本方案。

一、组织领导

成立打击欺诈骗保专项行动月领导小组，由区医保局局长左雪梅任组长，区医保局副局长万书言任副组长,成员由尹旺先、赵文银、李劲怡、杨卿、龚琦茜、汤亚丽、皇甫维娜、杨洁组成。                 

二、工作内容

（一）聚焦重点线索严查骗保行为。通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医疗保障医保基金行为；邀约住院，将相对固定的参保人员群体多次办理住院，骗取医保基金行为。加强分析数据、梳理情况，排查线索、认真核查，以发现问题为导向，重点发现欺诈骗保行为。

（二）畅通举报投诉渠道。公布打击欺诈骗保举报投诉电话，向社会广泛收集问题线索，及时回应处理各类问题，并确保举报人相关信息不泄露，切实保障举报人合法权益。

（三）依法依规从严查处。加强巡查稽核，完善医保协议管理，结合专项行动发现的问题、探索建立协议条款的一票否决，对欺诈骗保行为零容忍。违法违规案件一经查实依法依规从严、从重、从快处理。结合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、终止协议、关闭系统等处理。加强与卫健、公安、市场监管、监察等部门密切配合，对直接负责的主要人员和其他直接责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（四）开展专项行动月集中宣传活动。以多种形式、多种渠道、贴近群众进行宣传。积极主动曝光一批 查实的典型案件，表明医保部门对欺诈骗保行为“零容忍” 态度，形成震慑作用。

四、检查对象

（一）结合定点医药机构专项治理，扶贫领域全面核查工作成效，对存在问题的定点医药机构进行“回头看”现场抽查，对整改不到位、不彻底的，进行从严、从重处罚。

（二）以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析、积极开展暗访以及入户调查等，发现一起，查处一起，重拳打击，绝不姑息。

五、保障措施

（一）高度重视，压实责任。区医保局主要负责人为专项行动月第一责任人，负总责、亲自抓。明确任务目标，明确工作责任、认真汇总专项行动查处的成果，确保取得实效。

（二）加强协调，形成合力。充分发挥医保牵头作用，积极与卫健、公安、市场监管部门沟通，利用各方力量开展专项行动。广泛发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，举报问题线索、帮助查实查处。

（三）加强宣传、形成声势。充分运用媒体报道、网络宣传等途径，宣传开展打击欺诈骗取医保基金专项行动情况，适当选取有关案例进行宣传，对骗保对象进行曝光，向社会传递对医保基金欺诈骗保的零容忍态度，引导广大人民群众参与到医保领域骗保监督中来，促进协议医药机构主动规范医药服务行为，形成强大的舆论攻势，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。