保山市医疗保障局关于完善城乡居民 医疗保险转诊转院有关工作的通知

保山市医疗保障局关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知

 

 为规范和完善我市城乡居民医疗保险转诊转院管理，引 导城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）合理选 择医疗机构就医，促进形成科学有序的就医格局，形成基层 首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。根 据《保山市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实 施意见》（保政办发〔2016〕181号）、《保山市人民政府办公 室关于印发保山市城乡居民医疗保险暂行办法的通知》（保 政办发〔2017〕22号）、《保山市深化医药卫生体制改革领导 小组办公室关于进一步完善落实分级诊疗相关政策的通知》 （保医改办发〔2019〕1号）等文件精神，对我市城乡居民 医疗保险转诊转院医保支付作如下规定：

一、落实分级诊疗制度，实行差异化支付政策根据分级诊疗的要求，参保患者原则上按照逐级转诊的 要求转诊转院，即首诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗 机构优先转至二级医疗机构（急危重症患者可越级转诊至三 级医疗机构），二级医疗机构转至三级医疗机构，三级医疗 机构转至省级医疗机构，省级医疗机构转至省外医疗机构。 对按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的参保患者，按医 保政策规定的正常比例进行报销；对未按转诊转院规范进行 诊治的，其医药费（含大病保险费用）在正常报销比例的基 础上，分别下调10个百分点，特殊情况除外。

（—）降低不符合转诊转院规范住院的市内三级医疗机 构报销比例符合转诊转院规范住院的报销比例按保政办发〔2017] 22号文件执行，不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报 销比例降低10个百分点，报销比例为50%。

（二） 降低不符合转诊转院规范住院的省内市外同级医 疗机构报销比例符合转诊转院规范住院的报销比例按保人社发〔2017〕 158号文件执行，不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险 报销比例再降低10个百分点，即三级医疗机构报销比例为 40%。

（三） 降低不符合转诊转院规范住院的省级及省外医疗 机构报销比例符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例为 50%,不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降 低1。个百分点，报销比例为40%。

（四） 降低不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比例符合转诊转院规范住院的报销比例按保人社发〔2017〕60号文件执行，不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比 例分别降低10个百分点，即参保人员政策范围内自付合规 医疗费在8000元至30000元的（不含8000元），大病保险 报销比例为40%； 30000元至50000元的（不含30000元）, 大病保险报销比例为50%； 50000元至80000元的（不含50000 元）,大病保险报销比例为60%； 80000元以上的（不含80000 元），大病保险报销比例为75%。

（五） 医疗保障扶贫对象住院不符合转诊转院规范的不 享受医疗保障待遇倾斜

医疗保障扶贫对象医保待遇与分级诊疗紧密挂钩，除危 急（重）症外，对未经基层首诊，不符合转诊转院规范的住 院费用，原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策。

（六） 特殊情况不受首诊医疗机构为二级及二级以下医 保定点医疗机构的限制，不降低报销比例，特殊情况是指：

1.对于急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人 群（65周岁以上老年人，0—6岁的婴幼儿、精神病、重度 残疾人等）、法定传染病患者等，就近、就急、就病情自主 选择医保定点医疗机构进行治疗的；

2.患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再 次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）， 直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的；

3.参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急” 的原则进行抢救和住院治疗的情况O

二、落实分级诊疗制度，执行双向转诊，规范下转支付 政策

按照2020年争取形成“基层首诊、双向转诊、急慢分 治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本实 现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和 疑难杂症不出市、康复在基层”的要求。城乡居民患者从上 一级定点医疗机构转往下一级定点医疗机构的，必须在办理 下转结账手续后转入定点医疗机构进行康复治疗，不再支付 起付线，出院时按转入医院医疗保险待遇执行，否则按再次 住院待遇执行。

三、 转诊转院经办规程

（一）市内转诊转院经办规程城乡居民参保人员应首选统筹区二级及以下定点医疗 机构作为其就诊医疗机构（以下简称首诊医疗机构）。经首 诊医疗机构确认无法诊治的，主治医师填写《保山市基本医 疗保险转诊（转院）申请备案表》，科主任、医保科（办） 审核签字后转往上级（或下级）医疗机构。转出医疗机构通 过医保信息管理系统为参保人员办理转诊转院备案手续。

因急诊抢救等特殊情况直接到三级医疗机构首诊就医 的，应在7个工作日内携带急诊诊断证明材料到就医医疗机 构医保科（办）办理备案手续，其急诊诊断证明应注明“急 诊入院”或“危重入院”，并附“首次病程记录”复印件。

对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群、法定传染病患者等按就近、就急、就病情原则自主选择医保定点医疗机构 治疗的，患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再 次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等） 直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的，不受首诊 医疗机构的限制，由所选择的三级医疗机构医保办（医保科） 进行备案。

参保患者从上级定点医疗机构转往下级定点医机构进 行康复治疗的转院经办规程，由上一级医疗机构办理备案手 续。

（二） 市外转诊转院经办规程

对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，原则上 参照分级诊疗的政策执行，即先到当地二级及以下定点医疗 机构就诊，然后根据病情需要再办理转诊手续，通过致电所 属医保经办机构办理转诊转院备案手续，即可在转入医疗机 构进行即时结算；对于不受首诊医疗机构限制的参保居民在 市外就诊住院的，需通过致电所属医保经办机构办理备案手 续，方可进行即时结算。对于系统无法即时结算的，由参保 人员先垫付医疗费用，再到参保地医保经办机构进行报销， 报销时需提供以下就诊资料：出院证、发票、费用清单、社 会保障卡、银行账号等，急诊患者还须提供急诊抢救记录或 急诊发票。

（三） 转往省外需按规定备案

城乡居民参保人员因病情需要转往省外就医的，需附诊 断证明到属地医保经办机构进行备案方可进行跨省异地就 医联网结算。

（四）备案有效时间

参保人员办理了转院手续，应在出院后7日内到转入医 院住院，超过7日的视为再次住院，不得按转院结算。参保 人员转院时应与转出医院结清所发生的医疗费用。

四、工作要求

（一） 各县（市、区）医疗保障局要加强分级诊疗的宣 传培训，做好对参保人宣传解释工作，争取社会各界和广大 人民群众的认可和支持。督促定点医疗机构加大宣传，引导 群众树立科学就医理念，让群众逐步养成就近、优先选择基 层医疗机构的习惯，营造良好的社会环境。

（二） 各级医疗保障局要加强日常监督，将定点医疗机 构执行转院制度情况以及转院率按相关规定纳入服务协议 管理。定点医疗机构要按照科学就医、方便群众、提高效率 的原则建立畅通的双向转诊机制，制定双向转诊操作规程和 管理制度，严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

（三） 本规定自2019年5月1日起执行。原有关规定 与本规定不一致的，以本规定为准。

附件：保山市基本医疗保险转诊（转院）申请备案表

 

 

 

 

 

附件

 

保山市基本医疗保险转诊（转院）申请备案表

 

注：1.参保人员因病情需转诊转院的，由首诊医院填写此表。

2.本表一式两份，转出医院和转入医院各一份。