隆阳区医疗保障局2019年行政执法监督情况分析报告

隆阳区医疗保障局2019年行政执法监督  

情况分析报告  

2019年，我局行政执法监督工作在区委、政府的领导下，在区司法等相关部门的指导下，以加强法治宣传教育，增强干部的法律意识和法治观念，推进依法行政进程为根本出发点，推动全区医保工作规范运行。现将全年行政执法监督情况报告如下：  

一、行政执法机构和人员基本情况  

区医保局执法主体1个，人员情况分别为：城乡居民审核结算5人，城镇职工审核结算3人，医疗救助审核结算1人，医保征缴1人，医保扶贫1人。稽核2人。  

二、行政执法工作开展情况  

（一）为进一步提高干部法治意识，今年10月我局15名涉及行政执法人员参加了隆阳区2019年行政执法业务培训，并认真学习了《行政复议法》、《社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》、《行政强制法》等法律法规，提高了执法人员的法治意识。  

（二）我局积极开展定点医药机构欺诈骗保专项治理工作，检查定点医药机构654家，根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《保山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，处理定点医药机构49家，追回违规医保基金82.28万元。  

三、存在问题及困难  

（一）行政执法监管能力建设不完善。目前我局涉及审核、稽核等监管人员，未取得行政执法资格，一定程度上影响了行政执法工作的开展，特别是乡镇经办机构监管人员配备、能力不足问题尤为突出。  

（二）行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，导致部门间衔接转换不通畅。  

三、下一步工作打算  

（一）完善协议管理。协议管理是基金监管的第一道防线，也是最重要的抓手。进一步明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查，规范医药服务行为，让协议管理贯穿业务全流程。  

（二）构建综合执法监管机制。建立多部门联合执法工作机制，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫健、市场监管、财政、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。  

（三）推进医保诚信体系建设。诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并探索向社会公开的方式方法。建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。  

隆阳区医疗保障局  

2019年12月12日