隆阳区医疗保障局关于对健康扶贫督导发现医保违规问题的处理通报

隆阳区医疗保障局关于对健康扶贫督导

发现医保违规问题的处理通报

 

各乡镇、街道社会保障服务中心，定点医疗机构：

根据《隆阳区健康扶贫领导小组办公室关于对全区各级医疗卫生机构健康扶贫工作开展督促指导的通知》要求，隆阳区医保局抽调相关人员协同区卫健局，于2019年10月重点对村级医疗机构健康扶贫、欺诈骗保专项治理等工作情况进行督导，经检查，发现存在医保违规问题10家。现将违规情况和处理决定通报如下：

一、发现医保违规情况

（一）杨柳卫生院冷水村卫生室存在编造处方违规行为，部分处方用药与实际用药不吻合。

 （二）青华街道社区卫生服务中心昇阳社区卫生室存在串换药品违规行为（低价药套高价药收费），如：血塞通片套血塞通软胶囊。

（三）西邑卫生院违规村卫生室4家，其中：红土村、熊洞村村卫生室存在串换药品违规行为（低价药套高价药收费），如：血塞通胶囊19.17元套47.80元血塞通软胶囊收费，5%葡萄糖套0.9%氯化钠收费；集中村、赵寨村村卫生室一般诊疗费未按疗程收取（每天收取9.00元）。

（四）瓦渡卫生院三坪村卫生室，潞江卫生院芒合、登高、三大地村卫生室，存在部分患者个人实际自付费用与医保上传报销后的自付费用不相符违规行为。

二、处理决定

根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，经隆阳区医疗保障局研究决定，对定点医疗机构违规问题做如下处理：

（一）责令以上相关定点医疗机构针对存在的问题限期整改。将整改报告（以卫生院、街道社区卫生服务中心为单位）于2019年12月30日前报送区医保中心居民审核室。

（三）扣回杨柳卫生院冷水村卫生室，青华街道社区卫生服务中心昇阳社区卫生室，西邑卫生院红土村、熊洞村、集中村、赵寨村，瓦渡卫生院三坪村卫生室，潞江卫生院芒合、登高、三大地村卫生室，当月（2019年10月）50%门诊申报统支费用（冷水村卫生室3264.81元；昇阳社区卫生室101.36元；红土村卫生室2739.58元；熊洞村卫生室2232.91元、集中村卫生室1477.66元；赵寨村卫生室2374.02元；三坪村卫生室1315.34元；芒合村卫生室5547.05元；登高村卫生室4606.93元；三大地村卫生室2707.54元）。共计26367.20元。

三、有关要求

定点医疗机构要深刻认识医保违规问题的严重性和严肃性，引以为戒，切实提高认识，以问题为导向，认真整改相关问题，举一反三，立行立改。卫生院、街道社区卫生服务中心以及乡镇、街道社会保障服务中心要组织医护人员对医保政策及文件进行学习，加强督查，严格规范乡村医生诊疗行为，遵循医疗服务规范，强化医德医风教育，坚决杜绝医保违规违法行为。

 

 

保山市隆阳区医疗保障局

2019年12月17日