关于隆阳区人大第六届第一次会议第043号建议的答复

金鸡代表团：

你们提出的关于完善医疗报账制度的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

感谢你们对我区城乡居民医保工作的关心支持和提出宝贵建议。我局高度重视人大代表建议，由局领导班子成员带队，抽选医保业务骨干人员组成调研组对金鸡、潞江、青华等9家乡镇卫生院及12个村卫生室开展调研检查，通过现场查阅病历、访谈群众等方式了解掌握基层定点医疗机构医保报销有关情况。经调研检查，各定点医疗机构基本执行现行城乡居民医保政策，未发现门诊报销“先报先得”现象。现将有关政策作如下说明。

一、城乡居民医保缴费标准

2017年保山市建立统一的城乡居民医保制度（由原新农合和城镇居民医保制度整合而来），从医保制度建立之初，筹资缴费就采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。2022年城乡居民医保人均筹资标准930元，其中个人缴纳320元，财政补助达到610元，对中西部地区实行倾斜补助，政府财政投入远大于个人缴费，是居民医保基金筹集的最主要来源。

筹资水平的逐年提高，既是逐年扩大保障范围、提高待遇水平的客观需要，也是医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放的客观需要，城乡居民筹资标准合理调整，主要用于提高参保群众待遇水平：一是住院报销待遇不断提升。居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70％左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35％的两倍；封顶线达到20万元，是新农合建立之初的25倍。普遍开展门诊统筹，并对一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用安排专门的保障措施，2019年建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，2021年保山市统一了特殊病、慢性病病种，病种增加到42种，规范了基本医保支付范围，进一步减轻群众门诊负担。二是全面建立城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在基本医保基础上进一步保障，对符合规定的农村低收入人口还可享受大病保险降低起付线、取消封顶线等倾斜性政策。三是夯实医疗救助托底保障。按规定对符合条件的各类救助对象实施分类资助参保和分档救助，对特困、低保等低收入人口经基本医保、大病保险保障后个人负担仍然较重的医疗费用，按规定给予救助，年度救助限额内政策内报销比例达到70％以上。

二、城乡居民医保住院报销政策

参保居民在统筹区内住院，一级医疗机构，单次住院起付标准400元，政策范围内报销比例90%；二级医疗机构，单次住院起付标准700元，政策范围内报销比例75%；三级医疗机构，单次住院起付标准900元，政策范围内报销比例60%；省级及省外医疗机构，单次住院起付标准1200元，政策范围内报销比例50%。因患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛式四联症等22种重大疾病，在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围的住院医疗费用，不设起付标准，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80%、三级医疗机构70%报销。参保人员政策范围内自付合规医疗费累计超过 8000元的，进入大病保险报销，具体按以下比例分段报销：8001元至50000元（含50000元）的，大病保险报销60%；50001元至80000元(含 80000元）的，大病保险报销70%；80000元以上的，大病保险报销85%。大病保险与基本医保同步实行医院“一站式”结算，城乡居民基本医疗保险、大病保险年度内最高支付限额各20万元。

三、城乡居民医保普通门诊报销政策

2017年，为完善城乡居民医疗保险门诊医疗待遇政策，保山市制定了《城乡居民医疗保险门诊统筹管理办法》，参保人员在一级定点医疗机构或村室、社区卫生服务站就医发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医保基金按50%的比例报销，中药饮片处方报销比例为60%，普通门诊每月累计支付限额70元，年度支付限额300元。参保人员凭本人身份证件、社会保障卡或其他相关证件就诊，实行即时结算，个人支付应自付部分，基金应支付部分由定点医疗机构向所属医保经办机构申报。隆阳区实施城乡居民门诊统筹以来，按照“以大病统筹为主，适当兼顾小病”的原则，门诊统筹基金占基本医保基金19%，2022年预算乡村两级门诊统筹基金4141万元，较上年增加400万元，乡村两级门诊基本医保基金打包基金按照“总额控制，人头打包、兼顾服务”的原则，基金以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为单位统筹使用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心对村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹费用不得再进行二次包干，应按照各村卫生室每月的服务量进行审核拨付，不得影响和限制参保患者医保待遇。我局每年与定点医疗机构签订医保服务协议，并按照《保山市基本医疗保险定点医疗机构考核办法（试行）》要求，定点医疗机构将应当由医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担的每例扣1分。考核结果与年度清算、质量保证金返还挂钩，考核为不合格的，质量保证金不予返还，并进行通报批评，暂停医保服务协议，限期整改。