关于对隆阳区人大第六届第三次会议第062号建议的答复

丙麻代表团：

你们提出关于优化农村合作医疗保险的建议，已交我局办理。感谢你们对我区医保工作的关心、支持和提出宝贵建议，我局高度重视人大代表建议，由局领导班子成员带队，抽选医保业务骨干人员组成调研组对丙麻乡社保中心、辖区部分定点医疗机构、村社区开展调研，现答复如下：

一、关于医疗保险价格高的问题

根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）要求，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。有群众认为，与2003年“新农合”建立时10元/人的缴费标准相比，目前执行的380元/人的城乡居民医疗保险个人缴费标准增长太快，价格较高，事实上，医保筹资标准上涨的背后，是医保服务水平更大幅度的提高。一是对群众的保障范围显著拓展。2003年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。特别是许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。以治疗白血病的药品“伊马替尼”为例，该药品刚在国内上市时患者服药的年自付费用近30万元，许多患者和家庭不得不“望药兴叹”，在沉重的经济负担和脆弱的生命之间艰难取舍；2018年国家医保局组建以来，该药品集采并经医保报销后，患者每年服药的自付费用降低至6000元左右，不断完善的医保制度让无数患者和家庭重燃生命希望。二是各类现代医学检查诊疗技术更加可及。20年来，在医保政策的有力支持下，医疗服务能力实现跨越式发展，重大疾病诊疗能力比肩国际先进水平，一些领域领先世界。患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。三是群众的就医报销比例显著提高。2003年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%-40%左右，群众自付比例较高，就医负担重。目前，我国居民医保的政策范围内住院费用报销比例维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻；2024年保山市城乡居民医疗保险普通门诊报销年度支付限额从300元提高到400元，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为25%，而这必然带来医保筹资标准的提高。同时，随着我国人口老龄化程度加深、群众医疗需求的提升、医疗消费水平的提高，也需要加强医保基金筹集，以为群众提供稳定可持续的保障。四是对群众的服务能力水平跨越式提升。2003年，“新农合”的参合群众在本县（区）医院就诊才能方便报销，去异地就医报销比例降低较多，且不能直接结算。目前，居民医保参保群众不仅可以在本县（区）、本市（州）、本省份享受就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务，为广大在异地生活、旅游、工作的群众看病就医提供了坚实保障。此外，高血压、糖尿病等门诊慢性病用药保障机制从无到有，起付标准200元，报销比例60%，年度支付限额1500元；恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等门诊特殊病起付标准1200元，报销比例70%，尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例90%，让群众不再为买药钱操心。事实上，为了支撑医保服务能力和水平的大幅度提升，国家在对居民个人每年参保缴费标准进行调整的同时，财政对居民参保的补助进行了更大幅度的上调。2003年—2023年，国家财政对居民参保的补助从不低于10元增长到不低于640元。您所反映的参保金额逐年提升，部分农村家庭难以承受，各级医保部门都在高度关注，我局也已及时将有关群众反映意见上报上级医保部门。

二、关于未报销比例金额年底自动清零的机制的问题

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，职工参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。城镇居民保险实行个人缴费和政府补贴相结合。职工医保参保的缴费基数为本人工资收入，灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资，以2024年为例，灵活就业人员一年需缴费4582.88元，职工医保待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。城乡居民医保按年缴费，缴一次保一年，由居民本人缴费，同时会享受一定的政府财政补贴，2024年我国城乡居民医疗保险的筹资最低标准为1020元/人，其中：财政补助不低于640元/人，个人缴费标准为380元。居民医保在一个自然年度内，门诊可报销400元，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元，城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元，是我国目前性价比最高的医疗保险，交的少，报的多，不存在中间断保就不能享受待遇的问题。现行居民医保参保政策个人账户累计计算全国均未执行，居民医保未报销比例金额年底自动清零。

您所反映的未报销比例金额年底自动清零的机制，2024年6月7日，国务院召开国务院常务会议，审议通过《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，会议要求，进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，建立连续参保、基金零报销激励机制，设置固定等待期和变动等待期，改进医保管理和医疗服务，切实增强群众参保获得感、就医便利度。云南省《健全基本医保全民参保长效机制的实施方案》也在探索建立阶段，我们会将收集到的意见上报上级医保部门，今后我局将按照国家规定执行好相关筹资标准和政策法规，持续做好有关医保的民生工作。

三、关于任务指标与考核挂钩的问题

根据《中华人民共和国社会保险法》第二条：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险等社会保障制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”《云南省“十四五”全民医疗保障规划》指出：“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。云南省建立了统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本建成，更好的满足了人民群众多元化医疗保障需求。”建立城乡居民医疗保险制度，是健康扶贫的重点任务之一，一直以来，罹患大病的医疗费用支出是导致因病致贫、因病返贫的主要原因，而城乡居民基本医保制度就是保障城乡居民不因病致贫、返贫的重要举措之一，国家、省、市一直高度重视城乡居民医保参保，6月7日，国务院总理李强主持召开国务院常务会议，会议指出，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，要持续优化参保结构、提高参保质量。截至2023年底，我国基本医疗保险参保人数约13.34亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。2024年云南省政府工作报告指出：“全省基本医保参保率连续稳定在95%以上”。因此，征缴城乡居民医疗保险是贯彻落实有关国家法律及政策，隆阳区医保局将严格按照各级有关规定及相关要求坚决做好执行。

再次感谢您及丙麻代表团对我区医保工作的关心、支持和提出宝贵建议，下一步区医保局将认真贯彻执行《保山市隆阳区医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，组织实施好全区医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策，继续把参保群众的利益放在首位，加强与各乡镇（街道）、村（社区）、区税务局的协调联动，加强医保政策宣传，向参保人做好解释说明工作，以耐心周到、便捷高效的实际行动不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（联系人：汤文翔，联系电话：2142789）