隆阳区医保局医疗保障工作情况报告

隆阳区医保局医疗保障工作情况报告

 

区决战脱贫攻坚指挥部办公室：

紧紧围绕脱贫攻坚“两不愁三保障”工作要求，隆阳区医疗保障局结合工作职责，认真落实建档立卡贫困人口医疗保障政策待遇，实现了全区建档立卡贫困人口应保尽保，严格落实《云南省健康扶贫30条》，做到建档立卡贫困人口参加基本医疗保险、大病保险，符合条件的享受医疗救助。现将医疗保障工作情况报告如下：

一、基本情况

（一）医保扶贫工作情况

1.建档立卡贫困人口实现100%参保

2017年全区建档立卡贫困人口为94538人，已100%参加基本医疗保险及大病保险；2018年全区建档立卡贫困人口为94221人，已100%参加基本医疗保险及大病保险；2019年全区建档立卡贫困人口数为93980人，医保参保情况为：参加城乡居民医保93559人，不符合参加本地城乡居民医保人数421人（其中：参加城镇职工医保309人，参加本地外居民参保6人，省内大学生参保4人，参军2人，死亡100人,服刑0人）。全区21399户93980人已100%参基本医疗保险及大病保险。

2018年、2019年省、市、区三级财政投入0.339亿元，贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险。

2.建档立卡贫困人口享受基本医疗、大病保险，符合条件的享受医疗救助

我局严格落实《云南省健康扶贫30条》措施，确保医保扶贫政策的连续性和稳定性，对建档立卡贫困人口实现应保尽保，严格执行分级诊疗转诊转院制度，区域内定点医疗机构全面实现了“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算，两年来，切实减轻了贫困户的医疗开支负担，有效防止因病致贫、因病返贫情况发生。

2018年1至12月，全区建档立卡贫困人口住院23250人次，总费用10845.9万元，基本医疗报销7710.07万元，大病保险报销631.5万元，医疗救助1097.24万元，兜底保障376.89万元，实际补偿比例达90.5%。普通门诊就诊295116人次，总费用999.54万元，统筹支出493.54万元，报销比例为49.36%；特慢病就诊6723人次，总费用281.24万元，统筹支出229.85万元，政策范围内报销比例83.53%。有效防止了因病致贫返贫。

截至2019年11月30日，全区建档立卡贫困人口普通门诊就诊26.96万人次，医疗总费用966.22万元，基本医疗统筹基金支出508.09万元；全区建档立卡贫困人口特慢病门诊就诊9971人次，医疗总费用366.41万元，政策范围内费用357.13万元，基本医疗统筹基金支出295.75万元，政策范围内报销比例82.81%；全区建档立卡贫困人口住院1.99万人次，医疗总费用9721.38万元，政策范围内费用9317.6万元，基本医疗统筹基金支出6705.19万元，大病保险支出575.96万元，实际报销比例为74.9%，政策范围内报销比例为78.14%；全区建档立卡贫困人口住院医疗救助补助986.39万元，兜底保障补助336.84万元，经基本医疗、大病保险、医疗救助、兜底保障报销、补助后实际报销比例为88.51%（符合转诊转院规范的建档立卡贫困人口实际报销比例为90.36%），政策范围内报销比例为92.35%，未超出指标任务。个人年度支付的符合转诊转院规范的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入。

二、工作开展情况

（一）做法成效

1.压实医保扶贫责任，助力全区脱贫攻坚工作。我局自2019年3月成立以来，紧紧围绕全区脱贫攻坚工作大局，多次研究行业部门医保扶贫、医保征缴、待遇保障等工作，针对脱贫攻坚各级专项巡视反馈问题和扶贫开发考核成效发现问题，压实责任，列出问题清单，全面深入各乡镇（街道）入户核实存在问题，及时落实、立行立改。一是加强组织领导。成立由局长任组长，分管领导及其他班子成员任副组长，相关股室负责人为成员的区医疗保障局医保扶贫领导小组，组建医保局脱贫攻坚作战室，保证工作顺利开展。二是严格整改落实。今年针对各级督查巡视反馈231个问题及自检自查49个问题，及时组织班子成员及相关工作人员召开问题整改专题会议，形成了《隆阳区医疗保障局关于各级反馈问题的整改方案》，明确了目标任务、存在问题、整改措施及相关工作要求，截至11月30日已全部整改销号。三是强化督促指导。按照《隆阳区医保局关于医保扶贫等工作实行领导干部分片联系乡镇（街道）责任制的通知》要求，坚持班子成员分片挂钩、干部包乡压实责任，根据问题存在情况适时对乡镇（街道）开展好督促检查工作，保证各项医保政策落地生效。四是加大医保政策宣传力度。围绕“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的要求，加大医保政策宣传力度，扩宽宣传渠道，将我局制作的MP3、动漫视频、宣传单、折页及海报发放到各乡镇（街道）、村（社区）要求循环播放，并在醒目处粘贴海报。要求各定点医疗机构对住院患者进行宣传，将政策宣传单发放到各科室，明确各科室宣传责任人，由各科室对在院患者进行宣传解读，将各医疗机构宣传力度纳入医保日常考核指标中。通过以上工作措施，保证了建档立卡贫困人口100%参保及医保待遇政策的落实，着力解决“因病致贫、因病返贫”问题的发生，为全区脱贫攻坚发挥重要的医疗保障作用。

2.完成定点医药机构服务协议签订工作。2019年5月20日至22日，我局分别与49家定点医疗机构进行了医疗服务协议谈判与签订工作。《2019年保山市医疗保险定点医疗机构服务协议》最大的亮点在于：甲方（医疗保障局）根据本统筹区医保基金收支预算情况，按照《保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法》对乙方（定点医疗机构）的年度医保付费实行总额控制。不仅提高基本医疗保险基金的使用效率，建立定点医疗机构主动控费机制，更有效控制了医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险制度的可持续发展，是隆阳区结合实际，以医保基金收支预算管理为前提，以在线即时结算为基础，以保障参保人员基本医疗需求为目标，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“总额控制、按月结算、年终清算、结余留用、合理超支分担”的结算办法。

3.完成城镇职工门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店试点工作。为方便门诊慢性病参保患者就医购药和费用结算，不断提高医疗保障管理服务水平，隆阳区将城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇支付扩大至零售药店。结合隆阳实际，坚持公开、公平、公正的原则及坚持总量控制、区域限制、比选择优的原则，通过制定评审方案，对符合条件且愿承担门诊慢性病售药服务的定点药店组织专家评估和实地考察综合评估，并将结果公示7个工作日，最终在主城内确定18家定点药店为“城镇职工门诊慢性病待遇支付定点药店”。

4.落实稽核职责，维护基金安全见实效。为强化基金监管，对定点医药机构全面稽核，开展定点医药机构专项治理工作，制定《隆阳区医疗保障局开展定点医药机构专项治理工作方案》《隆阳区2019年打击欺诈骗保专项行动月工作方案》，以开展专项治理为契机，逐一排查全区定点医药机构的违法违规行为，实现对定点医药机构的稽核稽查全覆盖。截至10月，通过人工、智能审核城镇职工医保查处定点医疗机构32家，扣回医保基金8.7万元，城乡居民医保查处定点医疗机构50家，扣回医保基金18.96万元。通过9月份对医药机构专项治理，对辖区内50家定点医药机构进行全面核查，共追回违规资金(含大病审核拒付)769.6万元。

（二）亮点特色

1.落实分级诊疗制度，实施制度引擎工程。我局根据各级《关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》要求，在全区推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗制度，进一步理顺体制机制，以制度促规范，以制度促发展，大力驱动全区医疗保障事业健康发展，做到全区一盘棋，全区一步调，不搞擦边球，不搞政策变通，严格按要求对未按转诊转院规范进行诊治的，其医疗费含大病保险费用在正常报销比例的基础上，分别下调10个百分点。通过规范运作，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出市、康复在基层”的目标，为全区健康脱贫夯实了制度保障基础。

2.紧盯致贫返贫难点，实施政策减负工程。建档立卡贫困人口是脱贫攻坚的重点对象，也是“因病致贫、因病返贫”重要防控群体，只能减负不能增重。我局针对这一重点群体精准施策，严格落实建档立卡贫困人口基本医保、大病保险应保尽包，不漏户不漏人，从源头上杜绝“无保就医”的情况，有效防止雪上加霜。在医保报销政策方面，我局坚持以人为本，量体裁衣，酌情对建档立卡人员进行政策性倾斜，更加体现健康扶贫宗旨。严格按照《云南省健康扶贫30条措施》及有关政策要求，适度提高贫困人口基本医疗、大病保险报销比例10%至20%，降低大病报销起付线及提高大病保险报销上限各50%，通过政策性扶贫有效防止了因病致贫返贫现象的发生。

3.构建多重保障体系，实施体系涵养工程。我局在全区全面构建基本医保、大病保险、医疗救助相互衔接的医疗费用多重保障体系，有效涵养医疗保障大环境，确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%和个人年度支付的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入。对建档立卡贫困人口实现“一补一降二免五提一扩大”的医保倾斜政策即“一补”：对建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政补贴；“一降”：大病保险起付线降低50%至4000元；“二免”：免除门诊一般诊疗费、乡镇（街道）卫生院起付线；“五提”：提高普通门诊基本医保年度最高报销额度5个百分点，提高各级住院报销比例5-10个百分点，提高28种门诊特殊慢病年度报销额度10-20个百分点达到80%，提高大病保险年度报销封顶线50%，提高大病保险政策范围内费用报销比例10-20个百分点到70%；“一扩大”：大病保险保障范围扩大到罹患25种疾病的门诊医疗费用。

4.保持监督检查常态，实施廉洁保障工程。医疗保障政策的贯彻落实是一项民生工程、社会工程，必须把政策用好用足用到位才能充分体现好政策给贫困群众带来的获得感、幸福感。因此，加强对医疗保障政策的全程监督检查是防止政策不公、执行不力的重要手段。我局成立以来，始终按照强素质、精业务的要求，着力加强领导班子和干部队伍建设，以新局新人新貌为基点，立足脱贫攻坚大局，抓班子、带队伍，全面营造忠诚、干净、担当、为民、务实、清廉的工作环境，提振精气神，全局上下形成主要领导以上率下、身体力行抓落实、抓指导、抓监督的工作合力，既要当好政策宣传员又要当好业务指导员。针对扶贫攻坚的目标任务，形成人人有压力、个个担责任，严格实行局领导班子、干部分组分片挂钩乡镇、街道负责制，采取启动会、推进会、分析会、交流会等形式直接负责指导政策宣传、业务培训，同时采取定期抽查或交叉检查的方式加强过程监督和成效监督，杜绝医疗保障政策把关不严出现差错或领导干部从中有不廉洁行为的发生。

三、存在问题

一是建档立卡贫困户动态调整存在时间差，造成建档立卡贫困户新增人口（如新生儿、婚姻新增人员等）不能及时纳入医保扶贫政策范围，不能及时享受建档立卡户参加城乡居民医疗保险的有关补助和政策倾斜待遇。二是对建档立卡贫困户医保扶贫政策宣传力度不够，造成部分建档立卡贫困户对有关政策了解不清楚、不全面，有些甚至不知道自己享受了哪些补助。三是对分级诊疗政策的宣传力度不够，造成部分建档立卡贫困人员没有按照转诊转院规范就诊，难以享受多重保障政策倾斜。

四、下步工作计划

（一）精准实施医保扶贫各项政策。严格执行《云南省健康扶贫30条措施》医疗保障政策，确保医保扶贫政策的连续性和稳定，落实建档立卡人员享受基本医疗、大病保险，医疗救助三重保障，确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%；确保建档立卡贫困人口个人年度支付的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入。    

（二）对标对表补齐医疗保障短板。对照基本医疗有保障要求，认真配合税务部门做好2020年城乡居民医疗保险征缴工作，确保建档立卡贫困人口100%参保；进一步优化特慢病办证程序和简化办证材料，聚焦重点人群、重点病种，将其纳入特慢病管理；加强对接脱贫攻坚有关部门，适时做好贫困人口数据动态管理工作。

（三）切实提高医保经办能力 。经常组织医保经办人员、定点医疗机构医务人员的业务培训，开展医保扶贫政策专题培训和实践锻炼，充分交流经验，努力提高业务能力和工作水平，在工作过程中落实好医保政策，做好医保扶贫政策的宣传及解答。

 

 

 

隆阳区医疗保障局

2019年12月21日