隆阳区优抚对象医疗保障实施办法（试行）

隆阳区优抚对象医疗保障实施办法

（试行）

第一章 总则

第一条 为认真落实优抚对象医疗待遇 ， 健全完善优抚对 象医疗保障机制 。根据《退役军人保障法》《军人抚恤优待条 例》 ， 民政部 、财政部 、劳动和社会保障部印发的《 一 至六级 残疾军人医疗保障办法》（民发〔 2005〕199 号） ， 民政部 、财 政部 、劳动和社会保障部 、卫生部印发的《优抚对象医疗保障 办法》（民发〔 2007 〕101 号）《保山市财政局 保山市退役军 人事务局 保山市医疗保障局关于转发云南省退役安置补助经 费管理办法等 3 个办法的通知》（保财社〔 2020〕244 号）的附 件《云南省优抚对象医疗保障经费管理办法（试行） 》文件精神 ， 结合隆阳区实际 ， 制定本办法。

第二条 优抚对象医疗保障资金通过各级财政预算安排、吸收社会捐赠等多渠道筹集。

第三条 优抚对象按属地管理原则参加城镇职工基本医疗 保险 、城乡居民基本医疗保险 ， 健全完善优抚对象医疗保障制 度 ，保障水平应与隆阳区经济社会发展水平和财政承受能力相 适应 ，保证优抚对象医疗待遇不降低 ， 给予优抚对象医疗保障优待和照顾。

第二章 医疗保障的原则和对象

第四条 优抚对象医疗保障坚持以下原则：

（ 一 ）坚持属地管理的原则；

（ 二 ）坚持公开、公平、公正的原则；

（三）坚持医疗保障资金专项管理 、专款专用 、量入为出、收支平衡、略有结余的原则；

（四） 坚持医疗保障资金补助水平与隆阳区经济社会发展水平 、财政承受能力相适应的原则；

（五）坚持政府补助、社会互助等原则；

（六） 坚持优抚对象医疗保障与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险相结合的原则。

第五条 本办法所称优抚对象是指具有隆阳区城乡居民户 籍并在本区行政区域内领取定期定量抚恤金 、补助金或其他无工作单位的以下人员：

（ 一 ）退出现役的残疾军人；

（ 二 ）烈士遗属 、 因公牺牲军人遗属 、病故军人遗属（以下简称“ 三属 ” ）；

（三）在乡老复员军人；

（四） 带病回乡退伍军人；

（五）部分军队参战参试退役人员（以下简称两参退役人员）；

（六）60 周岁以上农村籍退役士兵；

（七）60 周岁以上部分烈士子女；

（八）其他无工作单位的退役人员。

第三章 医疗保障办法

第六条 优抚对象医疗保障采取参保缴费补助 、残疾军人门诊费补助 、住院费补助三种方式。

第七条 参保缴费补助： 对在乡残疾军人 、“ 三属 ” 、在 乡老复员军人 、带病回乡退伍军人、参战退役人员 、60 周岁以 上农村籍役士兵、60 周岁以上部分烈士子女 ， 参加城乡居民基 本医疗保险的 ，按个人缴费金额的 100%给予补助 。参保缴费补 助所需资金由隆阳区退役军人事务局造册报税务局 、 区医疗保 障局比对 、 审核后报区医疗保障局 。 区退役军人事务局从优抚 对象医疗保障经费中划拨到区医疗保障局医保中心财政专户，确保重点优抚对象全部参保 ， 享受基本医疗保险待遇。

第八条 医疗费补助

（ 一 ）对 一 至六级残疾军人在规定范围内的 、 医保起付标 准以下 、最高支付限额以上 ， 以及个人支付的医疗费用给予适 当补助 。残疾军人的医疗服务管理按照统筹地区基本医疗保险和残疾军人医疗补助办法的有关规定执行。

（ 二 ）一 至六级在乡 、下岗 、失业或在困难企业的残疾军 人住院治疗费由城镇职工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保 险报销后 ， 个人自付医疗费由退役军人事务局从优抚对象医疗保障经费中给予补助。

（三） 一 至六级残疾军人按照规定享受城镇职工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保险和残疾军人医疗补助待遇 。残疾 军人医疗补助是在两项保险基础上 ， 对残疾军人的补充医疗保 障 。残疾军人医疗补助所需资金由当地退役军人事务部门测算 后报同级财政部门 ， 列入当年财政预算 。保障残疾军人现有的 医疗待遇不降低 ， 对 一 至四级残疾军人给予政策倾斜 ， 残疾军 人医疗补助资金要与基本医疗保险基金分开核算 ， 单独列账 。 一 至六级门诊费用补助： 一 至四级残疾军人终身供养 ， 五至六 级因战残疾军人门诊报销个人全年累计补助封顶线不超过 30000 元，因公、因病五至六级门诊报销个人全年累计补助封顶线不超过 20000 元 。

办理程序：

1.优抚对象持本人申请报告 、身份证 、 区级（含区级） 以 上医院疾病诊断证明 、病史资料 、发票原件 ， 处方原件报区退 役军人事务局复核 、 审批后 ， 由区退役军人事务局按照补助金额拨付至个人账户。

2.优抚对象每年最多只能享受三个病种的特殊病 、慢性病或重特大疾病定额门诊补助 ， 不得重复享受。

（四） 七至十级残疾军人 、“ 三属 ” 、在乡老复员军人 、 带病回乡退伍军人 、参战退役人员、60 周岁以上农村籍退役士兵、60 周岁以上部分烈士子女 、其他无工作单位的退役人员住 院治疗费 ， 在享受城镇职工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保险补助待遇后 ，按以下标准给予补助：

1.当年个人自付医疗费2000 元以下的，七至十级残疾军人、 “ 三属 ”按 70%给予补助；在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、 参战退役人员、60 周岁以上农村籍退役士兵、60 周岁以上部分 烈士子女按50%给予补助；其他无工作单位的退役人员按40%给予补助。

2.当年个人自付医疗费2000 元以上的，七至十级残疾军人、 “ 三属 ”按 80%给予补助；在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、 参战退役人员、60 周岁以上农村籍退役士兵、60 周岁以上部分 烈士子女按60%给予补助；其他无工作单位的退役人员按50%给予补助。

3.住院治疗费用补助 ， 全年累计补助最高封顶线不超过 20000 元（ 一至六级在乡、下岗、失业或在困难企业的残疾军人除外） ， 原则上每人每年补助一次。

4.优抚对象：重特大疾病住院治疗费用补助 ， 按照城镇职 工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保险的补助规定 。经基本 医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险补偿等政策性补助 后 ， 符合优抚对象医疗保障条件的补助对象 ， 一年内可 一次或 多次享受补助，但个人全年累计补助封顶线不超过50000 元（ 一至六级在乡 、下岗 、失业或在困难企业的残疾军人除外）。

第四章 医疗保障资金的筹措和管理

第九条 优抚对象医疗补助的资金来源：

（ 一 ）各级财政预算安排医疗保障资金；

（ 二 ）吸收社会捐赠赞助及其他资金。

第十条 优抚对象医疗补助资金实行专项管理、专款专用。 优抚对象医疗保障资金的管理和使用接受纪检监察 、 审计等有关部门的监督和审计。

第十一条 优抚对象医疗保障资金管理部门工作人员玩忽 职守 、滥用职权 、徇私舞弊 ， 挤占挪用 、贪污浪费优抚对象医 疗保障资金的 ， 由纪检监察部门视情节给予处分 ， 构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。

第十二条 优抚对象虚报、骗取优抚对象医疗补助资金的， 由区退役军人事务局给予警告 ， 并限期追回非法所得 ，情节严重的， 停止其享受优抚对象医疗保障待遇 ， 构成犯罪的依法移送司法机关追究责任。

第十三条 优抚对象有下列情形之 一者 ， 不能享受医疗补助：

（ 一 ）参与卖淫嫖娼而染上性病的（艾滋病除外）；

（ 二 ）因交通肇事住院救诊的费用（意外伤害无第三方赔付责任的除外）；

（三）患病未住院治疗，不能提供有关医疗费结算凭证的；

（四）城镇职工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保险 、 政策规定全自费的诊疗项目 、 医疗服务设施 、 医用耗材 、用药范围的医疗费用（抢救除外）；

（五）在非医保定点医疗机构住院治疗产生的费用；

（六） 自伤自残、打架斗殴行为所产生的医疗费用；

（七） 因医疗事故所增加的医疗费用 ， 在境外（含港澳台地区）产生的医疗费用；

（八）其他违法犯罪行为所产生的医疗费用。

第五章 申请及审批程序

第十四条 优抚对象医疗补助 ，按照属地管理原则由本人 向户籍所在地的村（居） 民委员会或单位提出书面申请 ，填写优抚对象医疗补助申请审批表（ 一 式三份） ， 并如实提供以下材料：

（ 一 ）残疾军人证 、复员证 、退伍证 、“ 三属 ”证和本人身份证复印件；

（ 二） 定点医疗机构医疗费有效单据和出院证明；

（三） 本人所在单位为其报销、补助的医疗费用证明；

（四） 参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保 险报销医疗费用证明 ， 所在单位职工工会医疗互助和有关部门及社会扶贫帮困互助医疗费用情况证明。

第十五条 优抚对象所在村（居） 委会或单位 ， 对申请补 助的优抚对象家庭情况 ，附件材料进行调查核实后，签署意见， 登记造册 ， 将优抚对象医疗补助申请审批表及有关材料报乡镇（街道） 区退役军人服务中心或主管部门审核。

第十六条 乡镇（街道）区退役军人服务中心或主管部门，对优抚对象医疗补助申请审批表及相关证明材料进行逐项审查后 ， 对符合补助条件的 ， 乡镇（街道） 或主管部门签署意见后报区退役军人事务局审批。

第十七条 区退役军人事务局对各乡镇（街道） 或主管部 门报送的材料进行审核 ， 对符合补助条件的按照补助标准核定 补助金额 ， 并登记造册 ， 通知乡镇（街道） 区退役军人服务中 心或主管部门将补助资金发放给补助对象 。对不符合补助条件的返回乡镇（街道） 并通知申请人。

第十八条 属享受国家定期定量抚恤或生活补助的优抚对 象，在定点医疗机构住院治疗 ， 由医院通过优抚对象“ 一站式 ”结算系统核对其身份 ，按照本办法规定的相关标准给予补助。

第六章 医疗补助服务

第十九条 定点医疗机构 ， 完善并落实各项诊疗规范和管 理制度 ， 合理检查 、合理用药 、合理收费 。按照规定的用药目 录 、治疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供优质医疗服务 ， 并实行“ 一站式 ” 即时结算服务。

第七章 组织管理与监督检查

第二十条 优抚对象医疗保障工作在隆阳区人民政府领导 下 ， 由区退役军人事务局牵头管理并组织实施 ， 区财政局 、 区 医疗保障局 、卫生健康局等有关部门各负其责 ， 密切配合 ， 齐抓共管 ，切实履行职责。

第二十一条 区退役军人事务局作为优抚对象医疗保障的主

管部门 ， 具体负责组织实施隆阳区优抚对象医疗保障工作 ， 认真编制年度优抚对象医疗保障补助资金预算 ， 协调有关部门研 究处理医疗保障工作中遇到的具体问题 ， 严格按照工作程序和 补助标准 ， 认真做好补助对象的审核审批 、资金发放 、补助对 象的管理服务等工作，确保优抚对象医疗补助工作公开 、公平、公正。

第二十二条 区财政局负责安排优抚对象医疗保障补助资 金 ， 并会同相关部门加强对优抚对象医疗保障补助资金的管理和监督 ，确保资金专款专用。

第二十三条 区医疗保障局负责将符合条件的优抚对象纳 入城镇职工基本医疗保险 、城乡居民基本医疗保险 ，做好参保 优抚对象的医疗保障服务和管理工作 ，保障参保优抚对象按规定享受相应的医疗保险待遇。

第二十四条 区卫生健康局组织医疗机构为优抚对象提供 优质医疗服务 ， 并实行“ 一站式 ”结算服务 ， 加强对医疗机构 的监督管理 ， 规范医疗服务 ， 提高服务质量 ，保障医疗安全 。 同时 ， 支持 、鼓励和引导医疗机构制定相关优待 、优惠服务政策 ， 落实优质服务措施。

第二十五条 定点医疗机构 ， 要严格执行优抚对象医疗保 障的相关规定 ，保证服务质量 ， 控制医疗费用 。严禁在诊断 、 治疗 、等医疗环节弄虚作假 、徇私舞弊 ， 违者将按有关规定严肃查处。

第二十六条 纪检监察 、 审计等部门 ， 对卫健部门的优抚对象医疗保障工作实施情况及资金管理使用情况进行监督检查 ， 杜绝贪污、挤占、挪用等现象的发生。

第二十七条 有关单位 、组织和个人应如实提供优抚对象 医疗补助所需材料,积极配合做好优抚对象医疗保障工作的调 查核实 。若发现虚报冒领 、挤占挪用 、贪污医疗保障资金等违 法违纪行为的,由纪检监察、司法部门按照有关法律法规规定严肃查处。

第八章 附则

第二十八条 具有双重或多重身份的优抚对象 ，按照就高不就低的原则享受医疗保障待遇。

第二十九条 本办法所称参战退役人员 ， 是指 1954 年 11 月 1 日以后入伍并参加过抵御外来侵略 、完成祖国统 一 、捍卫 国家领土和主权完整 、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击 敌方的军事行动 ， 已经从军队退役在农村的或城乡无工作单位 且家庭生活困难并享受定期定量补助的人员 ；“ 退出现役的残 疾军人 ”是指在部队服役期间,因战、因公 、因病致残 ，持有部 队评定的残疾军人证并经省级退役军人事务部门认定退出現役 的人员 ；“ 重特大疾病 ”是指恶性肿瘤 、 肾功能哀竭 、重症传 染病 、艾滋病 、无监护人的重症精神病 、严重心脑血管病 、造 血机能障碍（白血病） 、 中晚期慢性重症肝炎及并发症 、大面 积烧伤 、重大组织器官移植 、糖尿病并发严重心脑肾病变 、脑血管意外造成偏瘫 一至三级、系统性红斑狼疮等疾病。

第三十条 本办法由隆阳区退役军人事务局负责解释。

第三十一条 本办法自 2021 年 1 月 1 日起实行,2013 年 6 月 13 日印发的《隆阳区优抚对象医疗保障实施办法（试行） 》隆民政字〔 2013〕48 号同时废止。

隆阳区退役军人事务局

2021 年 4 月 2 日

（此件公开发布）