隆阳区城乡居民医疗救助实施办法（试行）

第一章  总则

第一条 为建立统一、规范的城乡居民医疗救助制度，解决城乡特殊困难群体看病难、看病贵问题，结合我区实际，制定本办法。

第二条 隆阳区城乡居民医疗救助是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对特困户、低保户、建档立卡贫困户、残疾人、低收入家庭中的60岁以上老年人及未成年人、其他特殊困难人员等救助对象患病治疗，实行医疗救助的社会救济制度。

第三条 实施城乡医疗救助应遵循以下原则：

（一）属地管理原则。

（二）实事求是，因地制宜原则。

（三）多渠道筹资，多种方式救助原则。

（四）实行“量入为出”的救助原则。

第四条 医疗救助费用认定范围：符合医保政策规定的个人自付费用。

第二章  救助原则和对象

第五条 建立城乡医疗救助制度应坚持以下原则:

（一）坚持以政府救助为主、社会互助为辅、城乡居民和城镇职工基本医疗保险制度相结合的原则。

（二）坚持医疗救助水平与本地经济社会发展水平、财政承受能力相结合的原则。

（三）坚持属地管理，公开、公平、公正的原则。

（四）坚持救助资金专户管理、专款专用、量入为出、收支平衡、略有结余的原则。

第六条 救助对象：

（一）经民政局批准，享受特困供养待遇的孤老、孤残、孤儿（含事实无人抚养儿童）；享受城乡低保待遇的人员。

（二）经民政局认定在精神病住院治疗的重症“三无”精神病患者；低收入家庭中的60岁以上老年人、未成年人。

（三）经区扶贫办认定在国办系统数据库的省级建档立卡贫困人员。

（四）经残联部门认定，持有《残疾人证》的一、二级重度残疾人和三、四级智力、精神残疾人。

（五）经民政和卫健局认定的必须抢救的有生命危险的流浪乞讨危重病人。

（六）医保局将边缘易致贫人员纳入其他特殊困难人员管理，数据由区扶贫办提供。

（七）重特大病种的患者，即：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血液病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。重特大病种以医保文件规定和医保系统中出院确诊病名为准，其中重性精神病和尿毒症患者住院按（保卫发〔2013〕162号）文件执行，对合规费用进行医疗救助。

（八）因突发公共卫生事件住院治疗，造成生活困难的人员。

（九）经区医疗救助领导小组确定需救助的其他城乡困难居民。

（以上人员必须是隆阳区户籍城乡居民，参加隆阳区医疗保险并正常缴纳医保费用，非隆阳区户籍城乡居民、未参保缴费人员不予救助。）

 

第三章  救助标准

第七条 对符合隆阳区城乡居民医疗救助条件的人员（城市低保人员、农村低保人员、重度残疾人员及三、四级精神残疾、智力残疾人员），患病到定点医疗机构住院治疗，按当次结算个人自付医疗费用70%的比例给予救助，年度最高支付限额100000元。

第八条 对特困人员、孤儿、重症“三无”精神病患者因患病住院治疗，按个人自付医疗费用100%的比例给予救助，无支付限额。

第九条  建档立卡贫困人口（含未录入国办系统的当年出生的新生儿）按《云南省健康扶贫30条措施》（云政办发〔2017〕102号）政策救助。

第十条  边缘易致贫人员重特大病种住院治疗的患者，造成生活困难的，按当次结算个人自付医疗费用30%的比例给予救助；其中重性精神病、终末期肾病（尿毒症）住院的按70%的比例给予救助；年度最高支付限额50000元。

第十一条 对因突发公共卫生事件住院治疗的患者，支付医疗费用过高，个人或家庭难以承担，造成生活困难的城乡居民，经医疗救助领导小组研究，需纳入救助的人员，按照个人自付医疗费30%的比例给予救助，年度最高支付限额50000元。

第十二条 对经区民政局认定的流浪乞讨人员到定点医疗机构就诊后，无力支付其所产生的医疗费用，报销时由医疗机构列出清单报区卫生健康局审核后，区民政局为其缴纳当年的医保费后，区医保局调整待遇享受期，由医疗救助资金给予全额报销药品及材料费用。治疗费用由医疗机构减免。

第十三条 22种重特大病种住院的患者（机关、事业单位退休和在职人员，差额拨款和自收自支事业单位退休和在职人员，国有企业除合同制职工的退休、在职人员除外），按当次结算个人自付医疗费用30%的比例给予救助。重性精神病、终末期肾病（尿毒症）住院的按70%的比例给予救助；年度最高支付限额50000元。

统一医疗救助限额和报销比例如下：

 

第四章  救助办法

第十四条 区税务局负责做好特殊人群医疗保险的参保征缴工作，区医保局按政策规定做好城乡居民医疗保险救助对象参保个人缴费部分给予政策补助和医疗救助的相关工作。

第十五条 有下列情况之一者，不能享受医疗救助：

（一）因交通肇事住院对方已赔付的费用。

（二）酗酒、打架斗殴、自杀、自残所发生的治疗费用。

（三）患大病未住院治疗，不能提供有关医疗费用结算凭据的费用。

（四）超出医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生的费用。

（五）大于医疗救助支付限额的费用。

（六）有第三方负责的狂犬病治疗费用。

（七）违反法律法规及医保政策等情形。

第五章  医疗救助服务及申请审批程序

第十六条 定点医疗机构按照基本医疗用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，在规定范围内为救助对象提供基本医疗救助服务。

第十七条 隆阳区城乡居民医疗救助实行属地管理原则，救助对象因患病住院治疗，出院后由本人或受委托人向户籍所在地（或参保地）的乡镇（街道）提出书面申请，填写申请表,并提交医疗机构出具的住院医疗费用单据的原件，医保电子凭证或医保卡、身份证复印件、银行信息等证明材料。救助对象以系统标识为准，经乡镇（街道）医保办审核，报区医疗保险服务中心审批。

第十八条 区医疗保险服务中心根据各乡镇（街道）医保经办人员报送的材料进行逐项审核，对符合隆阳区城乡居民救助条件的按标准核定救助金额，并登记造册，将救助资金拨付乡镇（街道）发放给救助对象。  

第十九条 加强医保信息系统动态管理，为医疗救助对象住院提供“一站式”服务，按照《隆阳区城乡居民医疗救助“一站式”即时结算方案》的有关规定及程序办理。

第六章  救助资金的筹措及管理

第二十条 隆阳区城乡居民医疗救助资金来源：

（一）上级财政补助资金。

（二）区级财政预算安排资金。

（三）社会组织和个人捐赠。

（四）城乡居民医疗救助资金利息收入。

第二十一条 隆阳区城乡居民医疗救助资金纳入城乡居民基本医疗保障基金专户，实行专账核算、专项管理、专款专用，滚存使用，不得从资金中提取管理费或列支其他任何费用。区财政局在基本医疗保障基金财政专户建立“城乡居民医疗救助资金专账”，用于办理资金的筹集、拨付等业务。区医保局设立城乡医疗救助资金支出专账，办理资金的支付和发放，并接受财政、审计、纪检监察部门的监督检查。

第二十二条 区医保局对批准享受医疗救助的人员登记造册，建立个人档案和信息台帐，编制用款计划报送区财政局，区财政局根据用款计划和救助对象名单，及时将城乡居民医疗救助资金拨付到区医疗保险服务中心城乡居民医疗救助资金专户，确保救助资金及时拨付到定点医疗机构及乡镇（街道）。

第七章 组织管理与监督检查

第二十三条  隆阳区城乡居民医疗救助由区医疗保障局管理并组织实施，财政、扶贫、残联、民政、卫生健康等部门各负其责，积极配合，齐抓共管，抓好落实。

第二十四条  医保局为隆阳区城乡居民医疗救助的主管部门，具体负责组织实施全区的城乡居民医疗救助工作，按照工作职责，认真调查研究、掌握情况、建章立制，完善操作程序，搞好综合协调工作；严格按照工作程序和救助标准，认真做好救助对象的审核审批、资金拨付等工作，建立规范的救助业务档案，确保医疗救助工作的公开、公平、公正。

第二十五条 财政局负责医疗救助资金的安排和拨付，根据医保局审核确定的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位，并对医疗救助资金的管理使用情况进行监督检查。

第二十六条 卫生健康局负责对提供医疗救助服务医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率。

第二十七条 定点医疗机构严格遵守《医保服务协议》有关规定。

第二十八条 隆阳区财政、审计、纪检监察等部门，定期或不定期对医保局的城乡居民医疗救助工作实施情况及救助资金管理使用情况进行监督检查，杜绝贪污、挤占、挪用等现象的发生。

第二十九条 各有关单位、组织和个人应当如实提供医疗救助所需材料，积极配合做好有关医疗救助工作的调查核实。若发现虚报冒领、挤占挪用、贪污医疗救助资金等违纪违法行为的，按有关法律法规严肃查处。

第三十条 本办法2021年1月1日起施行。2012年4月10日由区民政局、区卫生局、区财政局联发的《隆阳区城市医疗救助试行办法》（隆民政字〔2012〕27号）、《隆阳区农村医疗救助实施办法（试行）》（隆民政联字〔2012〕28号）同时废止。

第三十一条 本办法由区医保局负责解释。