隆阳区城镇职工医疗保险待遇政策

一、门诊待遇支付政策

（一）普通门诊：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。70周岁以上(含70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。

在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60％，二级定点医疗机构55％，三级定点医疗机构50％。退休参保人员支付比例在此基础上提高5％。

普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

（二）特殊病、慢性病门诊：门诊特殊病共24种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化 (渐冻症)、特发性肺纤维化 (IPF)、多发性硬化、特发性炎性肌病 【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童 (幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、强直性脊柱炎、系统性硬化(含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc－ILD)。门诊特殊病年度起付标准500元（职工患严重精神障碍的门诊治疗不设年度起付线），统筹支付比例90％，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

门诊慢性病共23种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ～ Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱº～Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。职工门诊慢性病年度起付标准500元，统筹支付比例80％。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病费用不进入职工大额医疗费用补助报销。

70周岁以上（含70周岁）参保人员门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半支付。

二、普通住院待遇支付政策

（一）住院起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元，一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准补差计算，上级医疗机构转同级或下级医疗机构的不再计算起付标准。

（二）住院报销比例：城镇职工基本医疗保险住院报销比例不分疾病类型，在职人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为88%、90%、92%；退休人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为92%、93%、94%；中华人民共和国成立初期参加革命退休干部经职工医保和职工大额医疗费用补助综合保障后，政策范围内住院费报销比例未达到95％的，由职工医保补助报销达到95％。

在定点医疗机构住院累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额6.5万元以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，大病补充医疗保险赔付90%，参保人个人自付10%。在本保险年度内城镇职工大病补充医疗保险每人累计赔付最高限额为40万元，基本医疗保险最高支付限额6.5万元。

三、意外伤害住院医疗待遇支付政策

在职报销比例70%，退休报销比例80%。

四、重大疾病住院医疗保险待遇支付政策

疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病享受重大疾病保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助等保障后，报销比例达不到90％的，由职工医保报销到90％，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。 

五、职工生育保险待遇支付政策

享受人群为用人单位在职职工连续缴纳隆阳区统筹区城镇职工基本医疗保险满6个月以上的职工。

（一）生育或计划生育医疗费用。生育或计划生育医疗费用执行包干结算。

（二）生育医疗费用包干结算标准：①顺产2000元；②难产(产钳助产和胎头吸引) 2500元；③剖宫产4000元； ④产前检查费1000元； ⑤妊娠4个月(含4个月)以上、7个月以下流产（人工流产) 2000元； ⑥妊娠4个月以下流产(含人工流产) 600元。

（三）计划生育手术医疗费用包干结算标准:①放置宫内节育器(含宫内节育器) 300元；②摘取宫内节育器150元；③皮埋术200元；④皮埋取除术150元；⑤输卵管结扎术2000元；⑥输精管结扎术1000元；⑦输卵管复通术2500元；⑧输精管复通术2000元。

（四）营养补助。职工生育给予1000元生育营养补助。多胞胎的,每多1胎增加1000元。

（五）生育或计划生育假期的生活津贴。职工领取生育或计划生育假期的生活津贴以上年度职工本人医疗保险缴费月平均工资和假期天数为实际计发数，计算公式为:实际计发数=月平均工资(元)÷30(天)×假期天数。

（六）其它情况。①参加生育保险的职工，被确诊为不育不孕症，在具备卫生部批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予最高 3000 元的补助，在生育保险基金中列支。②职工因生育或计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为全市上年度职工月平均工资的6倍。③职工妊娠7个月以上(含7个月)计划内生育的，不论胎儿是否存活，均享受生活津贴、生育医疗费补助和营养补助。

六、职工门诊共济保障待遇支付政策

（一）普通门诊：符合医保规定的政策范围内医疗费用在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊，一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等），政策范围内费用统筹基金起付标准30元，支付比例60%；二级定点医疗机构政策范围内费用统筹基金起付标准60元，支付比例55%；三级定点医疗机构政策范围内费用统筹基金起付标准90元，支付比例50%，退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

（二）门诊慢性病：年度起付标准500元，统筹支付比例80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。70周岁以上（含70周岁）参保人员门诊慢性病起付线按现行政策减半收取。

（三）门诊特殊病：年度起付标准500元（职工患严重精神障碍的门诊治疗不设年度起付线），统筹支付比例90%，年度支付限额与住院合并计算。70周岁以上（含70周岁）参保人员门诊特殊病起付线按现行政策减半收取。

（四）门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（五）国家医保谈判药品门诊保障：在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再按三级医疗机构住院起付线标准支付金额。每种谈判药品每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额，并与住院起付线分别计算。70周岁以上(含70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。

（六）日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术费用包含患者入院 48 小时内按规范化诊疗达到临床疗效出院发生的全部医疗费用，按住院待遇进行结算。超过 48小时的退出日间手术转入住院，其费用纳入住院费并按一次住院进行结算。日间手术按项目付费，医疗机构开展的不属于基本医疗保险支付范围内的日间手术，医保不予支付。

(职工门诊共济保障政策于2023年1月起执行)