阳区医疗保障局 保山市公安局隆阳分局 隆阳区卫生健康局关于印发《2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知

各乡镇（街道）社会保障服务中心，各定点医药机构：  

根据《保山市医疗保障局 保山市公安局 保山市卫生健康委员会关于印发《2021年保山市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知》(保医保〔2021〕21号)的要求，结合隆阳区实际制定《2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。  

 隆阳区医疗保障局        保山市公安局隆阳分局  

隆阳区卫生健康局       

2021年5月20日  

2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动  

工作方案  

为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障基金监管工作的重要批示指示精神，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动，坚决打击“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。根据《保山市医疗保障局 保山市公安局 保山市卫生健康委员会关于印发〈2021年保山市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案〉的通知》（保医保〔2021〕21号）要求，结合我区实际，制定本工作方案。   

一、工作目标  

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医药机构和参保人员为主要检查对象，以住院、门诊医疗服务以及药店购药服务为主要检查内容，形成高压态势，达到进一步宣传法律法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建医保、公安、卫生健康等部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。  

二、整治范围  

专项整治行动要覆盖全区所有定点医药机构，以2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用为重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为开展整治。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第四十条、第三十八条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。  

（一）严厉打击定点医药机构“三假”及其他违法违规行为。重点针对定点医药机构聚焦组织、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等。  

（二）严查参保人员利用享受医疗保障待遇的机会套骗医保基金行为。重点聚焦参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等。  

 三、工作步骤  

（一）启动布置阶段（2021年5月20日前）  

区医保、公安、卫生健康是专项整治行动的牵头单位，联合成立2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动领导小组，制定《2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，启动专项整治行动。  

（二）全面查处阶段（2021年5月至8月）  

重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为开展整治，通过智能审核、数据筛查、病例审查、现场检查、走访调查、专项核查等多种方式，全面排查定点医药机构，实现排查整治全覆盖无死角。充分运用医保数据系统、人工智能等技术实现医保信息与公安信息有效衔接，强化对可疑线索的精准筛查和锁定，通过一案一办、专案专办的业务模式，联合发力，实现多部门的联合查处。成立四个专项工作小组，分别为：  

1.综合协调组  

组 长：万书言  

成 员：赵文银、张丽平，区公安、卫健各1人。  

负责专项整治行动检查指导、协调工作。  

2.定点医疗机构检查组  

组 长：皇甫维娜  

成 员：李劲怡、龚琪茜、汤亚丽、胡捷，区卫健2人、各乡镇（街道）医保经办人员。  

负责辖区内定点医疗机构（含村卫生室）全面检查工作。  

3.定点零售药店、门诊检查组  

组 长：赵文银 成 员：杨洁、贾红梅、赵思琪，各乡镇（街道）医保经办人员。  

负责辖区内定点零售药店、门诊检查全面检查工作。  

4.零星报销检查组  

组  长：段琪  

成  员：段勇、张华芳、张丽媛、王翠萍，各乡镇（街道）医保经办人员。  

（三）抽查复查阶段（2021年9月至11月）  

协助配合市医保局、公安、卫生健康等部门开展专项整治的抽查复查工作。  

（四）总结考评阶段（2021年12月20日前）  

梳理汇总欺诈骗保案件，集中曝光一批典型案例。全区查处移交公安部门侦办的欺诈骗保案件，一律公开曝光，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。剖析总结专项整治行动经验和做法，形成专项整治情况报告及时上报市医保局。  

四、工作措施  

（一）部门配合，形成合力。区医保、公安、卫生健康等部门要充分发挥牵头作用，加强部门协调配合，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，推进信息及时共享。加强行刑衔接，医保、卫生健康部门要充分发挥数据分析、线索收集等方面的专业优势，主动开展问题核查，发现欺诈骗保行为要及时与公安部门对接，通过医保数据和公安数据的比较分析，锁定疑点、固化证据，利用公安机关侦查手段实施快速打击、精准打击和规模打击，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人，真正形成打击欺诈骗保专项整治行动的合力。  

（二）加强宣传，收集线索。通过集中宣传月活动、门户网站、发放宣传资料等广泛开展《条例》及相关法规政策的宣传，公布举报电话，畅通各部门的举报投诉渠道，向社会广泛征集欺诈骗保问题线索，运用举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，进一步发挥社会监督作用，加大线索收集力度，全面清理排查涉及欺诈骗保的问题线索，形成全社会共同参与的良好氛围。  

（三）提高水平，强化监管。以信息化为引领强化智能监控，充分发挥大数据筛查作用，通过数据分析比对，精准查找、锁定可疑问题线索。结合医保待遇和支付政策及时调整完善智能监控规则，做到监管过程精细化，实现结果分析精细化。要强化监管结果的运用，监督检查结果要与费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，实现医保基金监管由单一的“管钱”向“管服务、管技术、管价格”的全方位转变，从单一的医药费用查处和责任追究向医药费用和医药服务绩效双控制转变。  

（四）明确任务，注重实效。区医疗保障局负责拟定隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动工作方案，全程跟踪并汇总专项整治行动情况，负责对医疗保险定点医药机构服务行为以及参保人员医保服务行为的检查，负责跨省费用报销票据和资料的核查，对专项整治行动中发现的违反医疗保障的违法违规行为实施处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，分别移送公安机关或纪委、监察委处理。区卫生健康局负责督促医疗机构配合专项整治行动检查，参与定点医疗机构医疗行为的检查，对专项行动中发现的违法违规医疗机构、医务人员依法依规进行处理。市公安局隆阳分局负责办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，参与专项整治行动中涉嫌欺诈骗保检查对象的进一步核查工作，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。各乡镇（街道）牵头对由辖区内医保、公安、卫生等部门负责的辖区内所有定点零售药店，村卫生室、社区卫生服务中心的全面检查。  

五、工作要求  

（一）切实提高思想认识。各相关单位及人员要高度重视本次专项整治行动，切实加强组织领导，落实工作责任，严格按要求完成检查任务。对专项整治行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，及时上报，严格依法办事、按规定程序处理。  

（二）按时报送工作进展。各检查组及各乡镇（街道）医保经办人员从6月起每月5日前分别将《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》上报区医保局。各乡镇（街道）医保经办人员于6月30日、9月30日、11月30日前将专项整治情况加盖公章书面上报区医保局。联系人：皇甫维娜，联系电话： 。综合协调组牵头汇总专项整治行动相关情况，分别于2021年7月5日、10月5日、12月10日前报送市医保局。  

（三）严守各项工作纪律。在开展专项整治行动中，所有检查人员要严格遵守国家法律法规，做到依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响定点医药机构的正常工作秩序。  

附件：1.2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动领导小组   

2.保山市医疗保障局 保山市公安局 保山市卫生健康委员会关于印发《2021年保山市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知  

3.2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表  

附件1  

2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动  

领导小组  

为深入贯彻落实习近平总书记多次对加强医保基金监管、打击欺诈骗保作出指示批示精神，以及李克强总理等中央领导同志多次关于加强医保基金监管提出的要求，认真做好 2021年打击欺诈骗保专项整治行动，推动专项整治工作往深里走、往实里走，确保专项整治工作取得成效。经研究，决定成立2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组）。  

组  长：区医疗保障局局长                王雪莲  

副组长：区医疗保障局副局长              万书言  

区卫生健康局副局长              王  波  

区公安局刑侦大队大队长          肖红波              

成  员：区公安局刑侦大队副大队长        杨  铖  

区卫生健康局基层卫生管理股股长   徐  锐       

区医疗保障局基金监管股股长      张丽平  

区医疗保险中心副主任            赵文银  

区医疗保险中心副主任           皇甫维娜  

领导小组办公室设在区医疗保障局，办公室主任由万书言同志兼任，领导小组办公室主要负责打击欺诈骗保专项整治行动的组织协调，并根据工作需要组成联合工作组开展专项检查工作，负责对接市打击欺诈骗保专项整治行动的具体相关事宜等。  

领导小组职责：统筹推进2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动，分析研判全市打击欺诈骗保工作形势，研究制定打击欺诈骗保专项整治措施，组织开展抽查复查等。  

领导小组成员如有变动，由成员单位相应岗位职责人员自行递补，报领导小组办公室备案，不再另行发文。工作完成后领导小组自行撤销。