隆阳区公布6起医保违规典型案例

2021年，隆阳区医疗保障局深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点查处各类医保基金违规使用行为，持续保持医保基金监管高压态势，为守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”作出积极努力。为对违规使用医保基金行为形成有力震慑，营造打击欺诈骗保的良好氛围，现就部分违规使用医保基金典型案例作如下通报：

一、2021年10月，根据投诉举报线索，保山医疗保险服务中心和隆阳区医疗保险服务中心联合开展专项检查发现，保山艾维眼科医院在2021年8月存在转嫁费用、串换项目收费，涉及医保基金19685.69元，经调查，保山艾维眼科医院对隆阳区6名符合医保报销条件住院患者，让患者签订《全自费知情同意书》后，按自费结算，38人次存在串换项目，根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条、第五十八条、第六十五条第（三十）项、第七十三条的规定，隆阳区医保部门处理如下：1、约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改。2、责令该院将未予报销的医疗费用18925.69元，清退至住院参保患者。3、追回违规费用760.00元。4、扣除违规当月2倍质量保证金7924.00元。目前，违规问题已全部整改完成。

二、2021年4月，隆阳区医疗保险服务中心进行退休人员身份核实时，发现退休企业职工马**已经死亡，其家属未履行报备、停保手续，冒领职工个人账户11134.48元，依据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等规定。隆阳区医保部门处理如下：1、对其家属进行相关法律法规宣教，2、追回冒领个人账户基金11134.48元。目前，违规问题已整改完成。

三、2021年1月，隆阳区医疗保障局、隆阳区卫生健康局开展医疗机构专项治理工作，金鸡卫生院病房管理混乱，经查阅患者病历，12人病情明显轻微不需要住院治疗，根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，隆阳区医保部门处理如下：1、约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改。2、追回违规费用18449.37元，3、扣除当月质量保证金3191.13元。目前，违规问题已整改完成。

四、2021年1月，隆阳区医疗保障局、隆阳区卫生健康局开展医疗机构专项治理工作，兰城街道社区服务中心病床管理混乱，经查阅患者病历，26人病情明显轻微不需要住院治疗。根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，隆阳区医保部门处理如下：1、约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改。2、追回违规费用49445.06元，3、扣除当月质量保证金16520元。目前，违规问题已整改完成。

五、2021年11月，隆阳区医疗保障局、隆阳区卫生健康局开展不合理医疗检查专项治理，蒲缥卫生院塘子沟村卫生室超医保支付范围用药，不合理使用医保限制药品“注射用七叶皂苷钠”涉及782人次，共8112.28元，根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，隆阳区医保部门处理如下：1、约谈主要负责人及相关人员，责令立即整改，2、追回违规费用8112.28元。目前，违规问题已整改完成。

六、2021年11月，隆阳区医疗保障局、隆阳区卫生健康局开展不合理医疗检查专项治理，沙坝卫生院董达村卫生室超医保支付范围用药，不合理使用医保限制药品“注射用七叶皂苷钠”涉及1001人次，共9101元，根据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，隆阳区医保部门处理如下：1、约谈主要负责人及相关人员，责令立即整改，2、追回违规费用9101元。目前，违规问题已整改完成。

希望全区广大参保人员，定点医药机构要从典型案例中汲取教训，引以为戒，切实提高认识，加强法律法规学习，认真履行定点医药机构服务协议，自觉维护医保基金安全，杜绝违规行为的发生。