保山市隆阳区城镇职工医疗保险报销待遇政策解读

保山市隆阳区城镇职工医疗保险报销待遇政策解读

 

一、普通住院

（一）住院起付标准

三级医院年度内第一次住院500元，第二次住院400元，三次及以上住院300元；二级医院年度内第一次住院400元，第二次住院320元，三次及以上住院240元；一级医院年度内第一次住院200元，第二次住院160元，三次及以上住院120元。

（二）住院报销比例

1.以二级医院为基础，30岁（含30岁）以下的报销比例80%，31岁至45岁（含45岁）报销比例85%，46岁至退休前报销比例90%，退休报销比例93%。特殊疾病在职93%，退休95%，三级医院住院自付比例在二级医院基础上提高一个百分点，报销比例降低一个百分点。一级医院住院自付比例在二级医院基础上降低一个百分点，报销比例提高一个百分点。

2.参保人员患病住院因病情需要转诊到市外三级及其以上医院的，个人自付比例提高3%，转到市外其他等级医院的，个人自付比例提高2%。在国内市外探亲、旅游、休假及长期在外居住的参保人员因病情需要到市外各级医院住院的个人自付比例提高3%。住院期间自行要求转院的，自付比例在正常转诊的基础上提2%；参保患者门诊转院的，自付比例在正常转诊的基础上提3%；本人未办任何手续，自行到市外就医的，自付比例在正常转诊的基础上提8%.

3.新中国成立前参加工作人员住院报销比例不分医院级别，无起付标准，不出首付金额 ，报销比例均为95%。

4.副厅及以上人员二次报销比例在职40%，退休50%。

二、意外伤害住院

起付标准与其他住院累加计算住院次数，报销比例在职70%，退休80%。

三、职工单病种住院

单病种住院，医院与病人的结算是根据患者年龄段的报销比例按相关规定结算。2020年城镇职工单病种由原来的30个增加到103个。按病种付费的医疗费用由医保基金和个人分别按规定比例支付。参保人员出院后按照所患病种及治疗医院的结算标准支付个人自付费用，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与结算医院按结算标准和病种住院人数结算。城镇职工医疗保险基金支付比例三级医院为82%，二级医院为85%；参保人员自付比例三级医院为18%，二级医院为15%。按病种付费结算的医疗费用，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大病补充医疗保险基金支付，超过大病补充医疗保险最高支付限额以上的部分由个人自付。

四、特殊病、慢性病门诊报销待遇

从2020年7月1日起，统一全市城镇职工、城乡居民门诊 特殊病、慢性病病种。

（一）门诊特殊病共 15 种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性 肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生 障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性 贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括 肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分 裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神 障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长 激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

（二）门诊慢性病共 26 种病种，具体为：冠心病、慢性心 力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、 活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、 脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ～ Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱo～Ⅲo、 慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿 性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机 能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综 合症、原发性青光眼、精神病、美沙酮维持治疗（限城乡居民）。 

（三）城镇职工门诊特殊病、慢性病待遇  2020 年下半年，保山市城镇职工门诊特殊病、慢性病待遇 继续按原待遇政策执行（包括新增病种）；自 2021 年 1 月 1 日 起，按以下待遇执行： Ⅰ.城镇职工门诊特殊病年度起付标准 500 元，统筹支付比例 90%，年度支付限额与住院合并计算。 Ⅱ.城镇职工门诊慢性病年度起付标准 500 元，统筹支付比例 80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额 3000 元，患两种以 上门诊慢性病的年度最高支付限额为 4000 元。门诊慢性病年度 支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。

五、70岁以上老年人医保待遇

（一）住院及门诊特殊病、慢性病起付线按现行政策减半收取。

（二）取消乙类药品和特殊检查、特殊治疗的个人自付比例。

（三）政策范围内住院费用报销比例达80%，达不到80%的，由医保统筹基金补足。

六、职工医用材料的使用

《保山市人力资源和社会保障局关于调整城镇基本医疗保险待遇的通知》（保人社发〔2012〕40号）文件对职工住院使用特材做了调整，目前，我市城镇职工使用符合政策规定范围内的单项医用材料（包含国产、合资、进口材料），单项材料费用在200元（含200元）以上的,个人首付15%。现调整医用材料首付比例为：200元（含200元）至20000元（含20000元）的首付15%；20001元至50000元（含50000元）的首付25%；50001元至80000元（含80000元）的首付35%； 80000元以上的首付40%，居民不执行，按原规定执行。执行省统一维护材料目录（目前省材料库目录和原执行目录合用）。

七、20种重大疾病

20种重大疾病为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞（修改为脑栓塞）、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病列入我市重大疾病保障范围。其中，终末期肾病（尿毒症）、重性精神病按照有关规定执行。

参保职工患18种重大疾病，基本医疗保险和大病补充医疗保险政策范围内的住院医疗费用，仍按原政策执行。

超过基本医疗保险和大病补充保险最高支付限额的部分，政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险报销90%，取消统筹基金最高支付限额。

八、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病的报销待遇

（一）终末期肾病（尿毒症）

治疗对象

经县级（二级）及以上定点医疗机构明确诊断患有尿毒症，当年已参加城镇职工医疗保险且无待遇等待期的职工。

保险待遇

城镇职工尿毒症门诊血液透析或腹膜透析待遇仍按原特殊疾病门诊相关规定执行；城镇职工尿毒症住院待遇仍按原相关待遇规定执行。城镇职工尿毒症门诊透析与住院累加计算年度基本医疗保险最高支付限额，进入大病的由大病补充医疗保险支付，报销比例仍按90%执行。

（二）重性精神病保障

城镇职工重性精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和中度及以上精神发育迟滞。

治疗对象

经县级（二级）及以上定点医疗机构明确诊断患有重性精神病，当年已参加城镇职工医疗保险且无待遇等待期的职工。

保险待遇

①城镇职工重性精神疾病住院：医疗费用实行包干使用，超支不补，结余归医疗机构，医疗机构不得再额外收取患者费用。精神疾病住院不设起付线，不分甲、乙、丙类，在包干标准范围内的医疗费用由基本医疗保险按90%比例报销（包含大病补充保险），其余10%由个人自付。

②非重性精神病住院：待遇标准仍按原起付标准、“三个目录”、特殊病住院报销比例的政策规定执行。