隆阳区医保：注重“五性”把好“五关”守护基金安全

为加强医保基金使用常态化监管，隆阳区医保局注重“五性”把好“五关”确保医保基金安全运行，提高医保基金使用效率，进一步规范医疗服务行为，坚决守住基金安全底线。

一是注重“针对性”，把好“专项检查关”。2023年切实开展5个专项检查，即：核酸检测专项检查、死亡人员信息骗取医保基金专项核查、个人账户套现行为专项核查、特殊病门诊专项核查、第三方专项检查。通过组织开展5项专项检查，有效发挥专项检查“针对性”的监督作用。经过专项检查，死亡人员信息骗取医保基金违规数据涉及医保基金10973.62元，截至10月追回违规金额7918.22元；聘请第三方参与开展专项检查，对板桥卫生院、恩德医院、德康医院、瓦房中心卫生院4家定点医疗机构进行检查，退回违规使用的医保基金80.3万元。

二是注重“自律性”，把好“自检自查关”。组织全区定点医药机构对照2023年飞行检查、专项检查反馈存在问题开展定期的自检自查，其次对照《定点服务协议》、《基金管理条例》等相关管理规定，定点医药机构自己查找在日常采购、审核结算、政策报销、基金使用等方面的存在问题。各定点医药机构本着有则改之无则加冕的对照原则，举一反三，对自身存在的违规使用医保基金问题进行自查和整改，有效发挥自检自查的自我查找、主动整改的“自律性”，进一步规范自身医疗服务行为，确保医保基金安全运行。经自检自查，医疗机构退回违规使用的医保基金共21.4万元。

三是注重“常规性”，把好“日常稽核关”。医保局注重日常审核稽核全覆盖，突出以日常智能审核、日常稽核检查、日常随机抽查三种方式，对辖区内定点医药机构开展日常医保业务经办及报销情况的核查，日常审核抽查结果及时按月反馈相关定点医药机药，有效发挥将问题解决在日常的监督“常规性”模式。截止10月底，通过日常检查、智能审核、日查抽查等方式检查定点医药机构809家，处理定点医药机构63家，共追回医保基金266.32万元。

四是注重“有效性”，把好“行政处罚关”。在日常审核稽核、自检自查、专项检查等检查全覆盖后，发现定点医药机构和参保个人有违反《社保法》、《医疗保险基金使用监督管理条例》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等违规行为，医保局将按照行政处罚相关程序给予处罚，发挥好基金监管“有效性”。截至目前，已开展行政处罚2起，追回医保基金1.02万元，罚款金额1.13万元，有力地促进了医疗机构医疗保障基金的规范使用。

五是注重“综合性”，把好“联合执法关”。组织开展全区打击欺诈骗保联席会议、各定点医药机构负责人和100名医保基金社会监督员培训；开展各种基金监管宣传活动10余次，现场发放专题培训材料200份，宣传册3000份，宣传折页3000份，宣传海报500份，《倡议书》1000份，与各定点医药机构签订医保基金监管《“五不准”“八不准”信用承诺书》，编印《医保政策法规汇编》1000册至各定点医药机构、乡镇经办机构，作为培训学习工具书。与卫健、市场监管、公安、人社、纪检等部门开展联合执法6次，有效落实联席会议机制，提升执法合力。