隆阳区医保局2021年工作总结和2022年工作计划

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23828288112-1-/2022-0415001
发文机构
隆阳区医疗保障局
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发文日期
2022年04月15日

2021年隆阳区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下,在市医保局的关心指导下,严格按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求,突出重点、勤勉尽责、担当实干、夯实医保民生工作基础创新管理机制和提升服务能力,着力推动各项医保工作的全面、协调、健康发展。

2021年工作完成情况

(一)发挥部门职能全力保障民生

1.深入实施全民参保计划实加大征缴工作力度,全面扩大参保覆盖面,切实加大医保征缴目标责任考核,配合税务部门召开动员会、推进会,明确工作目标,压实工作责任结合新冠疫情情况,延长2021年居民参保缴费时间。2021年隆阳区参保人数共88.2万人,其中:职工医疗保险参保人数4.3万人,城乡居民医疗保险参保人数83.9万人,参保率达98%定点医药机构共746家,其中:定点医疗机构395家、定点零售药店351家。

2.落实重大疫情医疗救治费用保障工作。一是明确疫苗接种保障范围。明确不区分是否参保,不区分户籍,在受种者知情同意自愿的前提下,免费接种在议定价格范围内的新冠病毒疫苗,疫苗及接种费用由接种地支付,打消群众接种费用顾虑,全力保障全区适龄健康人群免费进行新冠疫苗接种,共筑免疫屏障。二是完成疫苗专项资金划拨。及时上解市级财政疫苗采购专项基金1.1亿元,按照疫苗接种进度需求和用款计划保障疫苗采购经费,全程做到“钱等苗”,全力保障新冠病毒疫苗采购经费及时、足额供给。三是做好疫苗接种费用结算。按每剂次8元(含注射器)支付定点医疗机构疫苗接种费1031.85万元,切实提高疫苗接种单位的积极性,加快疫苗的接种进度,更好助力建立全民的免疫屏障。

3.强化扶贫成果与乡村振兴的有效衔接。认真贯彻落实中央、省市区统筹做好“六稳”工作,落实“六保”任务重大决策部署,巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接紧紧围绕“两不愁三保障”及“四不摘”脱贫巩固要求,确保符合参保条件的建档立卡脱贫人口100%参加基本医疗保险和大病保险,落实“三重保障”倾斜政策,实现区内“一站式服务,一窗口办理,一单制结算”,对全区建档立卡户参保信息动态调整,医疗费用“三重保障”落实情况进行定期动态监测,防止因病致贫、因病返贫202117月,全区建档立卡贫困人员住院12569人次,总费用6771.05万元,基本医疗报销4549.27万元,大病保险报销412.99万元,医疗救助1014.47万元。

(二)落实医保支付政策提高基金使用效率

1.按时足额上解医保专项预算资金一是上解城乡居民医保基金。截止10月底城乡居民医疗保险收入49165.09万元(其中:个人缴费收入21179.90万元,各级财政补助收入27874.04万元),上解总金额46608.49万元(其中:个人缴费20000万元各级财政补助收入上解26596.10万元,其他收入上解12.39万元),上解进度达94%二是上解城镇职工医保基金。城镇职工医疗保险2021年基金收入14331.34万元(其中:保费收入14234.58万元,利息收入34万元,转移收入18.09万元,其他收入44.67万元),2020年区级财政专户结存2311.03万元,合计16642.37万元,截至目前已经上解15311.59万元,上解进度达92%

2.落实基金支付政策,保障参保人待遇。认真贯彻落实《保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法》,充分考虑医疗机构服务能力变化、年度考核等因素,科学合理制定总额控制基金分配方案,严格执行城镇职工103个病种按病种付费方式,全面开展专科医院、三级医院“日间手术”按照病种付费。上半年隆阳区城乡居民住院74803人次,住院率8.96%,门诊就诊1030560人次,门诊就诊率123.49%,上半年城乡居民医疗保险基金支出29769.34万元,其中门诊支出4262.28万元,占支出总额14.32%;住院支出25507.06万元,占支出总额85.68%2021年上半年城镇职工医保参保46928人,辖区内住院5152人次,住院率10.98%。  

(三)扎实推进基金安全监管

1.注重宣传引导,增强医保法制意识。为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,提高人民群众医保法制意识,鼓励人民群众广泛参与基金监管。宣传解读医疗保障基金监管法律与政策规定,多渠道、全覆盖、广领域地开展《条例》宣传活动确保《医疗保障基金使用监督管理条例》落地见效一是20214月组织开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动发放宣传册1000余份,折页2500余份、宣传单2000余份、医保政策问答手册1000余本、《倡议书》1000余份。二是组织辖区“两定”机构医保负责人,经办机构工作人员开展“一条例、两办法”学习培训会,2021年培训12场次。三是聘请法律顾问到敢顶社区、兰花社区进行《条例》讲解培训。鼓励人民群众广泛参与基金监管,切实发挥社会监督作用,积极营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。四是对典型案例进行通报曝光,发现一起、查处一起、曝光一起,公开曝光典型案例3起,形成有力震慑。

2.制定年度专项稽核计划,确保专项稽核检查全覆盖。一是制定2021年度专项稽核计划,组织审核稽核人员按步骤开展专项稽核工作。二是建立隆阳区打击欺诈骗保工作联席会议制度,由区医保局、区委网信办、区卫健局等15个部门组成,区医保局为牵头单位,统筹推进全区打击欺诈骗保工作。区医保局、区公安局、区卫健局联合印发《2021年隆阳区打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》(隆医保联发〔20217号),聚焦“假病人”“假病情”“假票据”开展专项整治。对746家定点医药机构全覆盖检查,截至2021930日,处理违规定点医药机构178家,追回定点医药机构基本医保违规费用134.91万元,约谈定点医药机构23家,全区通报2家,处理违规参保人员1人,费用1.11万元。三是联合区卫健局开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”检查工作,共检查涉及住院统筹定点医疗机构52家,印发了《隆阳区医疗保障局 隆阳区卫生健康局关于定点医疗机构专项治理“回头看”工作查处的违规问题处理通报》(隆医保联发〔20213号),对存在问题的医疗机构进行通报,并约谈医疗机构负责人以及相关人员。四是20217月区卫健局、区市场监管局、区医疗保障局3家联发《隆阳区开展不合理医疗检查专项治理行动方案》,我局积极配合卫健部门开展联合整治,严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范,损害人民群众利益的不合理医疗检查、重复检查、过度诊疗、术中加价等行为。

3.制定年度考核计划。根据服务协议履行情况将年终考核结果与医保支付结算、定点医药机构信用等级评定与管理、协议续签和中止等挂钩。一是与隆阳区746家定点医药机构签订2021年医保服务协议。二是制定年度考核计划方案,年终对定点医疗机构进行现场考核,根据服务协议履行情况将考核结果直接与年终清算结果挂钩,结合隆阳区实际,制定《隆阳区2020年清算方案》,完成医疗机构清算工作,合计清算3802.61万元。三是宣传培训,强化“两定”机构管理。本着谁执法谁普法的原则,全覆盖培训两定医药机构,大力宣传一法一条例两办法,提高两定机构共同维护基金安全的意识。对违反医保法律法规的行为,今年依法解除医保服务协议5家,其中定点零售药店4家,定点医疗机构1家。

(四)推进“智慧医保”建设提升经办服务

1.深入推广医保电子凭证。深化“刷脸就行”“亮码扫码”数字技术应用,实现通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务,为参保群众和定点医药机构提供更加便捷、高效的医保服务。截至2021930日全区完成医保电子凭证激活人数617217人次,激活率达70.30%,全市排名第一。

2.“智慧医保”平台上线。202185日隆阳区“智慧医保”平台平稳上线,是全区医保事业高质量发展的一个重要里程碑,在全省率先打通与全国医保系统的通用平台和通用语言,真正实现医保业务编码标准全国统一、医保数据规范全国统一、医保经办服务全国统一, 进一步规范了医院的诊疗行为,提高医保经办人和医护人员的工作效率和管理水平,规范基金使用,精准定位问题源头,精细化责任管理,降低医疗机构管理风险。

3.提升医保经办服务水平。一是推行阳光政务。执行统一的清单及办事指南。严格落实《隆阳区医疗保障经办政务服务事项清单》和办事指南,规范医疗保障经办服务标准,提升经办服务水平,全面推行“一件事一次办”、政策自动送达等创新服方式,根据办事指南、业务办理流程及服务承诺事项,及时公开医疗保障方面的法律、法规、政策、工作制度、办事程序等,促进权力阳光透明运行。二是优化服务方式。借助政务服务大厅、区医保中心服务大厅和各乡镇(街道)便民服务大厅,医保经办服务网点实现区乡村级全覆盖。设立区级医疗保险服务中心1个,隆阳区21个乡镇(街道)均设立医保经办,部门服务事项100%实体大厅,现场结办,将特殊病慢性病门诊待遇审核下沉至定点医疗机构直接办。实现了确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一,全面实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的 “四个一”工作机制。三是全面推进门诊费用跨省直接结算全覆盖。2021年初根据《云南省医疗保障局办公室关于开展门诊特慢病跨省异地就医费用直接结算试点的通知》要求,保山市人民医院、保山市中医医院、保山安利医院、保山市第二人民医院4家医院作为试点接入门诊慢特病跨省异地直接结算,初期仅高血压、糖尿病两个病种开展门诊慢特病直接结算,智慧医保平台上线后扩大到5个病种。截至目前隆阳区13家药店接入跨省异地门诊结算。

推进药品、耗材集中带量采购

切实巩固招采制度改革成果,落实国家组织药品耗材集中带量采购政策和药品带量采购政策,开展医药价格和招采信用评价,做好药品、耗材价格和供应异常情况监测预警、应对工作,大力推行“一票制”配送,推进药品、耗材带量采购常态化、制度化。隆阳区公立医院100%参与国家组织药品及耗材集中网上采购,实行零差率销售。20202月至今挂网隆阳区公立医院参与国家组织药品采购金额1187.28万元,配送金额1027.76万元;阳光高值耗材、带量采购耗材及新冠检测耗材采购金额826.87万元。国家组织带量采购药品价格平均降幅为54%,全区医疗机构节约药品采购资金约641.13万元,节约医保资金约384.67万元。

(六)全面加强党的建设和党风廉政建设责任制

坚定不移推进全面从严治党,狠抓党的建设和干部队伍建设,坚持学懂弄通做实党的创新理论,以庆祝建党100周年为契机,引导党员、干部加强党性锻炼、党性修养,坚定理想信念,百折不挠把自己的事办好。一是通过“主题+专题”党员日活动、理论中心组学习、周一例会、讲党课、“万名党员进党校·善洲故里先锋行”等线下集中学和利用学习强国、云岭先锋线上自觉学的方式,组织党员干部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察云南重要讲话精神、党的十九届五中全会精神,抓实思想教育,促使干部职工树牢“四个意识”、坚定“四个自信”,做到维护自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致全年共召开13次党组会议,9次中心组理论学习会议,主题党日活动11二是认真贯彻落实《中国共产党党委(党组)理论学习中心组学习规则》《第一议题学习制度》,在召开党组会议、班子会议、干部职工大会上组织我局党员干部认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想有关内容,《医保基金监管条例》等法律法规和中央、省、市、区纪委全会精神,每季度开展1次党章党规学习,2021年组织学习党章党规共4次,引导全体党员干部深刻领,把握精髓,保持党员的先进性、纯洁性,增强工作的主动性、积极性,确保我局党风廉政建设和反腐败工作有序有效深入开展。三是以党史学习教育为契机,把好传统带进新征程,将好作风弘扬在新时代。2021年共组织党员干部开展党史轮流讲18次,重温入党誓词活动2次、开展“传承红色基因,弘扬奋斗精神”学习体验活动1次,党史学习教育知识测试1次,制定我为群众办实事”民生实事计划清单5项,已完成3项,需长期坚持2项。加强警示教育。党组书记对全局职工及挂钩社区上廉政党课3次,组织全局干部职工观看《失色人生》、《“乔氏家族”黑社会性质组织覆灭》、《欲壑难填》警示教育片,全年开展集中警示教育4班子成员轮流对省、市区纪委监委通报曝光的典型案例进行警示教育,全体党员撰写心得体会,以视觉感受触及灵魂,以交流讨论加深印象,不断检身正己中坚定理想信念,坚守共产党人的精神家园知敬畏、存戒惧、守底线,营造风清气正的医保环境,推进清廉医保建设。五是加强行风建设,扎实开展思想作风建设深入推进机关作风建设,打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设,突出政治素养和专业能力培养,统筹开展教育培训,开展集中培训3次,对21个乡镇(街道)医保经办机构和746个定点医药机构负责人、经办人员进行医保法律法规培训全年处理群众来信来访13件,全部办结,群众满意度100%切实维护参保人权益,提升了群众获得感和满意度。六是开展医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动。制定《隆阳区医疗保障系统深入开展医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动实施方案》,成立领导小组,通过调取医保上传信息、现场调取医疗机构病历资料,访谈患者、走访周边诊所等方式进行排查核实,78月我局对定点医疗机构重复检查、过度诊疗、重复收费等加重群众看病就医经济负担问题进行重点整治,共追回违规费用1.02万元。

、下一步工作计划

医疗保障部门将一以贯之以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九届五中全会、省市区委全会和国家、省市医保工作会议精神,以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求,以创新医保治理为主线,深化改革,完善制度,提升服务,防范风险,夯实基础,全面推进“五个医保”建设,努力开创隆阳医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

(一)强化基金监管

1.探索智慧监管模式。加强智慧医保在医保管理监督中的运用,充分利用信息技术、大数据、智能手段,助力支付方式改革、开展智能监控等,使医保管理监督更加智能、“智慧”,不断提升效率。

2.健全综合监管体系。完善定点机构管理办法,进一步明晰协议管理规范,严格落实责任,提高医疗保障基金使用效率;探索借助第三方力量进行监管,深化多部门联动、信用联动等机制建设,实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。

3.严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动,利用智能审核、数据分析等技术手段,用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段,统筹多方资源,对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查;完善医保基金日常监管办法,推行“双随机、一公开”监管,规范基金监管执法检查。

(二)强化改革联动

1.整合医保支付方式改革。研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革,完善医保总额预算管理,建好“结余留用、超支分担”机制,引导医共体合理诊治,提高医保基金使用绩效。

2.落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中采购使用,督促相关医疗机构全面完成集采签约、约定购量;推广实施“阳光采购”,公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购,做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。

(三)强化优质服务

1.注重经办延伸最前沿。全面提升乡镇(街道)医保经办服务能力,进一步下放医保公共服务权力,明确工作流程规范,确保基层服务质量。

2.奏响政策宣传最强音。突出宣传重点,以医保政策、经办服务、便民举措、基金监管等重点,阐述医保改革思路,解读医保惠民政策;强化载体建设,充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道,微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道,全面加大医保政策宣传,形成良好舆论氛围。

3.确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息化、建设,建立医保经办政务服务评价工作机制,整合医保经办功能,推进政务服务改革,全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文明用语规范等工作规范,全力推动政务服务网上办,推动数据跑路;完善异地就医直接结算工作机制,提升异地就医直接结算质效。

(四)强化队伍建设

1.持续增色党建品牌。坚持政治统领,全面加强党的建设,进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,探索建立“医保+党建共同体”,推动党建业务深度融合。

2.构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设,深入梳理排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点,着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制;紧盯医保工作各个环节,坚持内控管理和外部监督相结合,把对权力的监督渗透到权力运行的各个环节,持续开展廉政警示教育,深入推进机关作风建设。

3.提升医保治理能力。强化干部队伍建设,全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动,创建学习型机关,打造担当型队伍,争建示范性组织,建设清廉型团队,全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。

 

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